El doctor Joaquín Navarro, urólogo del equipo de Quirónsalud Zaragoza, ha respondido a las cuestiones sobre disfunción eréctil e incontinencia urinaria que los lectores de Heraldo.es han enviado al consultorio médico patrocinado.

Para un diagnóstico más concreto, el experto recomienda la visita a un especialista.

Disfunción eréctil

Pregunta del lector: Hola, tengo 74 años y ni el viagra ni el cialis han causado ningún efecto en mi erección. ¿Qué puedo hacer?

Respuesta del doctor: La disfunción eréctil es un fenómeno complejo que implica un equilibrio entre mecanismos hormonales, vasculares, neurológicos, musculares, psicólogicos, etc. Incluso cuando aparentemente todos estos soportes están indemnes podemos enfrentarnos a situaciones en los que el paciente no es capaz de mantener una adecuada erección que le permita desarrollar una vida sexual completa.

El impacto que supone esta patología en la calidad de vida global es variable y subjetiva y depende, a su vez, de infinidad de otros factores. Lo cierto es que, como ocurre con otras patologías, lo que antes suponía que un paciente se resignara con una determinada situación, hoy en día, la mayor oferta en soluciones farmacológicas o quirúrgicas, el mejor estado de salud de nuestros pacientes más añosos, la búsqueda de una prolongación de la vida sexual y otras variables individuales, hacen que nos enfrentemos en la consulta con infinidad de pacientes con disfunción eréctil.

Sin entrar en detalles en cuestiones diagnósticas, una vez que debemos decidir cual es el tratamiento adecuado para un paciente debemos exponer las diferentes opciones con sus pros y contras, con sus riesgos y beneficios, con sus efectos adversos y sus resultados y decidir de forma escalonada cuales son nuestras propuestas individualizando el tratamiento para cada paciente.

Debemos distinguir entre el tratamiento etiológico y el tratamiento sintomático. El primero va destinado a corregir la causa que provoca una determinada patología y el segundo a mejorar el síntoma, en este caso la disfunción eréctil. Es decir, en todos los pacientes deberemos hacer una historia clínica completa para descartar si algún determinado fármaco puede estar justificando el problema y si puede ser sustituido, deberemos descartar causas hormonales que puedan ser corregidas, etc. Además, siempre recomendamos que la mejora en el estilo de vida va a contribuir en una mejor respuesta. Unas prácticas saludables siempre van a prolongar la vida sexual de un paciente, tales como la actividad física, evitar el tabaco o mantener un peso adecuado, entre otras.

Cuando ya exponemos cuales son las opciones para un tratamiento sintomático también es conveniente reconocer que existe un porcentaje de pacientes que denominamos no respondedores y no van a mostrar una mejora de sus erecciones a pesar de utilizar diferentes opciones farmacológicas. Además, debemos analizar si el fármaco ha sido utilizado apropiadamente, con su plazos y su sus dosis, ya que esta puede ser la razón por la cual el fármaco no ha funcionado.

Tenemos tres escalones terapéuticos: Los fármacos de primera línea son aquellos cuya vía de administración es oral, los comentados en el enunciado entre otros. Además existen opciones tópicas o intrauretrales a través de la aplicación de alprostadilo, un fármaco con propiedades vasodilatadoras usadas como monoterapia o en combinación con un fármaco oral. Si esto fracasa, pasamos a ofrecer fármacos de segunda línea que son intracavernosos, es decir, mediante una inyección de diferentes fármacos con efecto vasodilatador, autoadministrada por el paciente (tras una enseñanza y adiestramiento por parte del especialista, por supuesto). El temor, desconfianza, falta de habilidad o el rechazo a un tratamiento inyectado hace que muchos pacientes se resistan a esta opción. La tercera línea de tratamiento ya sería la implantación de una próstesis mediante una intervención quirúrgica. Son una minoría los pacientes que llegan a esta opción ya que la mayoría asumen con mayor o menor resignación la situación.

Se ofrecen otros tratamientos complementarios no farmacológicos como las ondas de choque o los sistemas de vacío, lo cierto es que el grado de recomendación es escaso en las principales guías de práctica médica por lo que no suelen ser utilizadas.

Incontinencia urinaria

Pregunta del lector: Después de una prostatectomía radical por un cáncer de próstata me ha quedado una incontinencia que altera mi calidad de vida ¿Se puede hacer alguna cosa? Gracias

Respuesta del doctor: Cierto es que la incontinencia urinaria es un efecto adverso posible tras una intervención prostática. Para que esta afirmación no resulte alarmante debemos puntualizar varios matices. Para empezar, debemos aclarar el concepto de incontinencia urinaria ya que el conocimiento popular entiende como incontinencia el uso permanente de un pañal, de ahí el temor al que se enfrentan los pacientes que deben someterse a una intervención prostática. En este aspecto, cuando hablamos de incontinencia, debemos aclarar que un escape mínimo o un goteo ocasional también lo consideramos incontinencia y en este aspecto, el impacto en la calidad de vida no siempre es el mismo.

Por otro lado, debemos aclarar que la incontinencia urinaria tras un procedimiento prostático no siempre es permanente. Efectivamente todos los urólogos tratamos pacientes que presentan un escape involuntario definitivo más o menos llamativo e importante tras la cirugía prostática pero predominantemente, el problema suele ser pasajero y autolimitado si se aplican correctamente una serie de pautas, del mismo modo que un paciente al que se le interviene de una cadera o de una rodilla sufre una limitación funcional que acaba solucionándose.

Por último, debemos distinguir entre cirugías prostáticas, ya que el entendimiento popular hace que todos los procedimientos entren en el mismo saco y se generalicen las complicaciones de cada determinado procedimiento. Escuchamos frecuentemente afirmaciones como “tengo un conocido al que le operaron de próstata y ahora lleva pañal”. No existen dos pacientes iguales y las situaciones físicas de cada uno, el estado general, la patología que justifica la intervención, el procedimiento realizado, entre otras variables, harán que previsiblemente pudiera aparecer en mayor o menor medida esta situación. No es lo mismo intervenir a un paciente por una patología benigna que tumoral, no es lo mismo realizar un procedimiento endoscópico que laparoscópico o mediante un abordaje tradicional (cirugía abierta), no es lo mismo intervenir un paciente joven que mayor. En definitiva, comentado con el paciente la situación personal se entenderá mejor esta y otras posibles complicaciones.

En cuanto a la cirugía radical prostática por un tumor prostático, afortunadamente y gracias a la cirugía laparoscópica, la tasa de incontinencia ha descendido significativamente y existen estudios donde se describen porcentajes de continencia completa por encima del 92-95%.

Una vez presentada establecida la incontinencia tras la cirugía radical prostática (debe pasar un año desde la intervención para definitivamente hablar de incontinencia) existen diferentes enfoques terapéuticos. Fundamental e indispensable, incluso en pacientes continentes intervenidos es una buen soporte muscular de la zona perineal y esto se consigue con disciplina y constancia a base de rehabilitación del suelo pélvico. Es imprescindible que un especialista supervise y guíe esta rehabilitación ya que los resultados serán más rápidos y efectivos.

Existen opciones farmacológicas que pueden contribuir a una mejora de la continencia, si bien es cierto que en este apartado podemos encontrarnos ciertas limitaciones ya que el origen de la incontinencia tras una cirugía prostática suele ser secundaria a la debilidad o lesión del esfínter y los fármacos tienen un efecto escaso en esta situación. Por último, las opciones quirúrgicas son la opción indicada en casos severos con un impacto evidente en la calidad de vida de un paciente. Existen procedimientos mínimamente invasivos, como la inyección uretral de diferentes sustancias, que podrían mejorar en pacientes con incontinencia leve. En casos moderados o severos existen diferentes dispositivos (mallas o esfínteres artificiales) que estarían indicados para aquellos pacientes que padecen esta condición.

La recomendación a todos aquellos pacientes que sufren incontinencia urinaria tras una intervención prostática es que no asuman con resignación su problema y que acudan para evaluar y personalizar las diferentes opciones que podemos ofrecer hoy en día a nuestros pacientes.

Sintomatología miccional obstructiva

Pregunta del lector: Soy hombre, tengo 40 años y, desde hace un tiempo, noto que al ir al servicio no consigo vaciar del todo la orina, cosa que, en ocasiones, ha provocado que tuviera alguna fuga después de haber ido al baño. ¿De qué puede tratarse? ¿Qué puedo hacer para evitarlo?

Respuesta del doctor: Dentro de la especialidad de urología tenemos diferentes campos que se dedican a cada una de las diferentes patologías tales como oncología, litiasis, andrología, urología pediátrica, urología funcional, etc. Está última sería la parcela de la urología que se encargaría de lo que conocemos como síntomas del tracto urinario inferior del varón.

En este sentido, distinguimos entre síntomas obstructivos e irritativos y son multitud de patologías las que podrían justificar la aparición de unos u otros síntomas. Concretamente, los síntomas descritos en el enunciado de la pregunta (sensación de mal vaciado y goteo postmiccional) estarían incluidos dentro de lo que denominamos sintomatología miccional obstructiva.

Las condiciones que podrían justificar este problema y que debemos estudiar fundamentalmente son uretrales, prostáticas y vesicales. Cierto es que la patología prostática a los 40 años es muy poco prevalente y la epidemiología de los problemas vesicales y uretrales, en general, también es infrecuente, por lo que hacer una presunción diagnóstica en este caso, sin adentrarse en un adecuado estudio, sería muy arriesgado.

Existen diferentes pruebas que podemos realizar para estudiar cada una de las opciones que se comentan: disponemos de pruebas de imagen que valoran volumen prostático, medición del residuo postmiccional; evaluamos mediante otros estudios el estado de la uretra y nos sirven para descartar diferentes patologías (estrecheces, divertículos, etc.) y finalmente contamos también con estudios funcionales que nos van a aportar información si la musculatura de la vejiga y del esfínter se comportan apropiadamente o si la vejiga se adapta adecuadamente a los diferentes volúmenes que soporta en las fases de la micción. Estos estudios se van solicitando y realizando secuencialmente para enfocar y confirmar el diagnóstico, ya que como se comenta en esta respuesta, no sería posible concretar cual es la causa que está provocando estos síntomas.

Por supuesto, cada una de las diferentes opciones diagnósticas tienen su tratamiento correspondiente y no se abordará igual el problema si el origen es uretral, prostático o vesical. Los síntomas del tracto urinario inferior, tan presentes en nuestros pacientes varones sobretodo a partir de los 50 años, no siempre han de ser tratados. Si la situación es muy leve y permite realizar una actividad normal y sin limitaciones ni siquiera precisa un tratamiento específico. Existen también recomendaciones para realizar una reeducación vesical que permite evitar la toma de fármacos para otro tipo de pacientes ya que con estos consejos mejoran determinados síntomas. Ya en casos muy incómodos y con una mayor repercusión en la actividad diaria, existen diferentes fármacos que mejoran el vaciado vesical y en casos extremos, una vez completado las mencionadas pruebas diagnósticas, bien sea por la aparición de complicaciones sobreañadidas o por la severidad de los síntomas, contamos con intervenciones, la mayoría de ellas endoscópicas y mínimamente invasivas que pueden ser la opción terapéutica para este determinado perfil de pacientes.

En conclusión, nos encontramos ante unos síntomas tan inexpecíficos que deberíamos ampliar el estudio mediante pruebas complementarias que nos permitan ayudar al lector.

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