Quirónsalud resuelve las dudas sobre cólico renal, neumaturia y problemas para orinar
El urólogo Joaquín Navarro ha contestado a las consultas recibidas en Heraldo.es.
El doctor Joaquín Navarro, urólogo miembro del equipo del hospital Quirónsalud Zaragoza, ha resuelto las dudas de los lectores sobre cólico renal, neumaturia y problemas para orinar recibidas en el consultorio médico patrocinado de Heraldo.es.
Para un diagnóstico más concreto, el experto recomienda la visita a un doctor.
Neumaturia
Pregunta del lector: Hola, mi hijo 3 años siente y despide gases por el pene. Cuando tiene estos episodios tiene mucho dolor. ¿A qué se debe?, ¿cómo puede tratarse?
Respuesta del doctor: La emisión de gas durante la micción es un infrecuente síntoma que se denomina neumaturia y puede tratarse de un síntoma aislado o presentarse dentro de un cuadro más complejo asociado a otros síntomas como dolor en la parte baja del abdomen o en el trayecto de la uretra, escozor durante la micción, emisión de material fecaloideo mezclado con la orina u orina mezclada con las heces durante la defecación.
La neumaturia en niños es sumamente infrecuente y las causas que originan este gas puede ser agrupada en dos grupos: aquellos que producen el gas de forma endógena dentro de la vía urinaria secundaria a determinadas infecciones. Se da con mayor frecuencia, teniendo en cuenta que la proporción de pacientes con infección que presentan neumaturia es excepcional, en pacientes diabéticos y se debe a la fermentación de la glucosa de la orina. El otro grupo de la clasificación son aquellos pacientes cuyo gas procede de fuera del aparato urinario por la existencia de una comunicación anómala entre la vía urinaria y otra víscera abdominal, generalmente intestinal, el gas alcanza el tracto urinario y es eliminado durante la micción. El origen de este gas puede ser en el intestino o en la vagina y la comunicación anómala (fístula) puede ser secundaria a patología inflamatoria, traumatismos, tumoraciones, antecedentes quirúrgicos o radioterapia.
Aunque esta respuesta puede resultar algo alarmista por la potencial importancia de las patologías que justifican la aparición de este síntoma, evidentemente, su hijo ha de ser estudiado por un urólogo infantil y cirujano pediátrico de manera conjunta. No obstante, nos hemos encontrado con pacientes que han referido este síntoma y tras hacer una exhaustiva entrevista no era tal síntoma o las pruebas no han evidenciado nada patológico.
Para descartar la existencia de una infección urinaria, el estudio de elección es el urocultivo para demostrar o descartar la existencia de alguna bacteria que pueda justificar la presencia del gas. No obstante, la presencia de una infección en la orina no descarta la existencia del una fístula entre la vía urinaria y otra víscera, generalmente el intestino, y debemos completar el estudio diagnóstico con alguna prueba de imagen.
El estudio radiológico en niños tiene un par de peculiaridades: la primera es que tratamos de usar la menor cantidad de pruebas radiológicas para evitar las radiaciones ionizantes, aunque evidentemente debemos matizar esta cuestión: si el beneficio es evidente, no existe mayor problema por realizar este tipo de estudios pero evitando aquellas que puedan ser eludibles. La otra consideración es que algunos estudios van a precisar sedar al paciente ya que los pacientes pediátricos no colaboran del mismo modo que un adulto.
Para demostrar la existencia de una posible comunicación o fístula, se suele realizar una cistografía (prueba que se realiza introduciendo un contraste a la vejiga a través de una sonda), una tomografía computarizada (TAC) o una resonancia magnética (RNM, la más usada en pacientes pediátricos para evitar la radiación).
Por finalizar la respuesta: estamos ante un caso que puede resultar un reto al urólogo a la hora de alcanzar un diagnóstico y evidentemente mi recomendación es que su hijo sea valorado por un especialista y, anticipándome al posible diagnóstico, las causas que justifican la neumaturia son solucionables una vez que conozcamos un diagnóstico de certeza.
Cólico renal
Pregunta del lector: Tengo un cálculo en el uréter pendiente de ser intervenido. Según me ha comentado mi urólogo, por el tamaño del cálculo es imposible que lo expulse. También me comentó que el riñón estaba obstruido. Tengo dolor intermitente que a veces es muy intenso y he tenido que acudir a urgencias en tres ocasiones. Según tengo entendido la actividad en los hospitales está algo reducida por el tema del COVID y me da miedo que la demora en operarme deje alguna secuela o se complique algo. ¿debo preocuparme hasta que me llamen?
Respuesta del doctor: El cólico renal y la urolitiasis es una de las patologías urológicas con mayor incidencia y probablemente, junto con las infecciones urinarias, la causa de consulta urgente más frecuencia en nuestra especialidad.
A la hora de priorizar los casos que están pendientes de intervención se tienen en cuenta muchas variables, fundamentalmente tienen mayor preferencia los pacientes oncológicos, seguidos de los pacientes que sin tener una patología oncológica, pueden presentar complicaciones potencialmente graves o la demora les va a suponer una peor evolución. Cierto es que la situación sanitaria actual provocada por la pandemia ha supuesto una readaptación y un reajuste de toda la actividad asistencial en todos los sentidos. La actividad quirúrgica ha sido uno de las cuestiones que se ha visto afectada y las demoras para los pacientes quirúrgicos en los grandes hospitales, en general, se ha visto incrementada desde el inicio de la pandemia ya que se han atravesado fases de cese total o parcial de las intervenciones para reservar medios, camas, recursos y personal para todo aquello directa o indirectamente relacionado con la covid. Fundamentalmente los grandes hospitales son los mayores afectados por esta cuestión.
Ya desde el comienzo de la pandemia las Asociaciones Europea y Española de Urología han publicado recomendaciones y guías que incluyen desde las pautas a seguir preoperatorias, actuación quirúrgica en pacientes covid + o la estratificación en 4 categorías de prioridad a la hora de programar un paciente para ser intervenido, a veces difícil de cumplir por el embotellamiento que supone el cese de la actividad habitual. Nos hemos encontrado pacientes que durante estos meses han evitado o retrasado acudir a urgencias o a consulta por temor al contagio, más aún cuando sus síntomas han cedido. Pero cuidado, si un síntoma mostró un determinado aviso y este síntoma ha cedido, no quiere decir que la patología ha desaparecido. Sin ir más lejos, y aprovechando el ejemplo del enunciado, un cálculo puede estar obstruyendo la vía urinaria y el paciente no sentir dolor de forma mantenida y sin embargo, con el paso del tiempo, un riñón obstruido si no se soluciona en un determinado plazo, el daño deja de ser reversible.
Dicho esto, y teniendo en cuenta la situación que se nos plantea en el enunciado debemos tener en cuenta que un cálculo no expulsable puede resolverse o bien por un tratamiento mediante ondas de choque (no siempre, si cumple unos criterios concretos) o mediante intervención generalmente endoscópica y mínimamente invasiva. A la hora de resolver un problema obstructivo por un cálculo, en caso de fiebre, la patología pasa de ser preferente a urgente ya que al cólico renal con fiebre se considera un cólico renal complicado y ha de ser resuelto con urgencia. De no tener fiebre, la persistencia del dolor, la función renal, las posibilidades de expulsión, etc. serán factores a la hora de priorizar al paciente.
En términos generales, y evidentemente no hay dos casos iguales, no conviene demorar demasiado la resolución de un problema litiásico, es decir, provocado por cálculos, más si cabe si está provocando obstrucción ya que el tiempo corre en contra de la preservación de la función renal aunque, afortunadamente el riñón es un órgano que permite una adecuada recuperación si trabajamos en un plazo determinado.
La resolución a la demora actual a nivel quirúrgico dependerá de cada especialidad, de los pacientes acumulados hasta la fecha, de la evolución de la pandemia, y de la estrategia que se adopte para resolver este conflicto y mi recomendación es que, de no ser avisado para intervenir, al menos que consulte con su urólogo ya que la patología litiásica es dinámica y la evolución puede hacer mejorar o empeorar la situación y nos obligue a adaptarnos a cada fase.
Problemas para orinar
Pregunta del lector: Mi padre tiene 82 años y en este momento lleva una sonda porque no puede orinar sin ella. Su médico de atención primaria ya le pautó hace 2 años unas pastillas para la próstata que se llama tamsulosina porque orinaba bastante mal. Le han intentado retirar la sonda en 3 ocasiones y el mismo día que la retiran, a las horas, tenemos que acudir a urgencias por imposibilidad para orinar. ¿Es grave?, ¿cómo debemos actuar?
Respuesta del doctor: Conocemos como síndrome prostático aquellas alteraciones en la dinámica miccional derivadas del crecimiento de la glándula prostática, generalmente, a partir de los 50 años. Estos síntomas que el paciente refiere los clasificamos en síntomas obstructivos e irritativos. Los primeros son los generados por el estrangulamiento de la uretra cuando la próstata aumenta de tamaño: caudal miccional más débil, micción entrecortada, dificultad para iniciar la micción, etc. Los segundos suelen derivar de los cambios que sufre la vejiga a nivel de su pared (vejiga de esfuerzo) ante la necesidad de vencer el obstáculo que ejerce la próstata sobre la uretra: aumento de la frecuencia miccional diurna y nocturna, urgencia miccional e incluso incontinencia.
La evolución de estos síntomas suele ser caprichosa y progresiva y la combinación de todas estas manifestaciones hace que la variabilidad de este síndrome sea muy amplia haciendo que unos pacientes refieren predominantemente unos síntomas obstructivos, irritativos o mixtos. Por lo general, el paciente nos comenta un empeoramiento progresivo en la micción y esta dificultad progresiva sea lenta y paulatina y tengamos la opción de reaccionar e incluso anticiparnos a determinadas complicaciones.
Lo cierto es que, en algunas ocasiones, las complicaciones precipitan la toma de decisiones e incluso nos obligan a plantear la opción de realizar un tratamiento quirúrgico. El comienzo del síndrome prostático generalmente se resume en un listado de síntomas que deterioran la calidad de vida de un paciente pero que no tiene ninguna repercusión mayor y no afecta más que a la comodidad de un paciente. Cuanto más avance este síndrome, más severos sean los síntomas o más voluminosa sea la próstata, más posibilidades de generar algún tipo de complicación y ya deje de ser un tema de confort o comodidad. Las complicaciones más frecuentes en casos avanzados o severos son la imposibilidad para la micción espontánea (retención aguda de orina, como se comenta en el enunciado), la obstrucción crónica de la vejiga y ambos uréteres con afectación de la función renal (distendido urinario crónico), la formación de cálculos, generalmente muy grandes, en la vejiga, infecciones de repetición o episodios de sangrado (hematuria), que pueden llegar a provocar anemia.
Ante un paciente prostático ofrecemos tres alternativas, generalmente escalonadas, que son la actitud expectante, el tratamiento farmacológico y el tratamiento quirúrgico. El proponer una medida dependerá fundamentalmente de la afectación en la calidad de vida de un paciente, la edad, el tamaño de su próstata o la aparición de complicaciones entre otras variables. Sin entrar en cuestiones relacionadas con la técnica quirúrgica (hoy en día prácticamente todas son endoscópicas), existen indicaciones relativas y absolutas. Es decir, la decisión de operarse o no, en la mayoría de los casos es subjetiva, la ofrecemos como opción de mejora y la última palabra la suele tener el paciente, siempre bajo unas recomendaciones nuestras, evidentemente. Dependerá de lo incómodo que está nuestro paciente y la respuesta a la medicación.
En otros casos, ya no debe ser una decisión fundamentada en la comodidad si no que, la indicación absoluta, se planteará en aquellos pacientes en la que las complicaciones pueden comprometer otras cuestiones (insuficiencia renal, infecciones graves, sangrados, etc.). Aquí el ejemplo planteado en el enunciado. El paciente, ante el fracaso de la medicación pautada hace 2 años, y ante la imposibilidad para recuperar la micción tras varios intentos de retirar la sonda, no tiene otra opción que ser una intervenido, siempre y cuando su estado general, edad y comorbilidades lo permitan. En caso de no ser viable por los riesgos (la edad como tal no sería un factor de exclusión), la alternativa es la sonda permanente.
Para finalizar y como recomendación: no se trata de una situación grave, debe mantener la sonda hasta la intervención y el tratamiento quirúrgico, mediante una técnica endoscópica mínimamente invasiva, sería el tratamiento de elección y definitivo para este paciente.
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