Esta semana, el doctor Joaquín Navarro, miembro del equipo de Urología del hospital Quirónsalud Zaragoza ha contestado a las consultas enviadas por los lectores sobre vasectomía, adherencias balanoprepuciales e incontinencia urinaria fuerte al consultorio médico patrocinado de Heraldo.es. 

Para un diagnóstico más concreto, el especialista recomienda la visita a un médico.

Vasectomía

Pregunta del lector: Hola. Querría hacer una consulta de urología al doctor Navarro. Hace dos meses me hicieron una vasectomía. A consecuencia de ella tuve mucha inflamación y se me ha quedado una orquitis a mi entender crónica, ya que pasan las semanas y la inflamación no disminuye. ¿Cuál puede ser mi problema? ¿Existe medicación para esto? Guardar reposo en cama, ponerme frío, usar 'sleeps'... no me han servido de mucho. Gracias por su atención.

Respuesta del doctor: La vasectomía es uno de los procedimientos más comunes que hacemos los urólogos en quirófano. Como todos sabrán, se trata de una intervención que solicita voluntariamente el paciente con una finalidad contraceptiva en el contexto de la planificación familiar. La técnica quirúrgica es sencilla, se realiza bajo anestesia local de forma ambulatoria en unos 15 minutos y su tasa de complicaciones es mínima y, de aparecer, suelen ser de fácil resolución.

Dentro de las advertencias que debemos hacer al paciente es que, pese a su sencillez y seguridad, como todo método cruento, no se trata de un método exento de riesgos postoperatorios, la mayoría de ellos en el postoperatorio inmediato. Esta advertencia ha de servir también para que nuestros pacientes no minusvaloren el procedimiento y cumplan con nuestras recomendaciones y cuidados postquirúrgicos.

Las complicaciones más comunes y frecuentes son generalmente menores que se resuelven espontáneamente sin necesidad de hacer nada por nuestra parte. Enumeramos dentro de estas: hematomas escrotales, dehiscencia (separación de los bordes) de la herida quirúrgica, granuloma espermático, sangrado de la herida o reacción a cuerpo extraño a la sutura. Estas complicaciones no suelen requerir ningún procedimiento complementario más allá del reposo o la cura de la herida quirúrgica. En el siguiente escalón encontraríamos el dolor, la inflamación o la infección de la herida o del testículo/epidídimo. En estos casos ya si que serían precisos añadir fármacos al tratamiento como antiinflamatorios, analgésicos o antibióticos pero son excepcionales los casos que se resisten a estos medicamentos. Por último, podríamos encontrar complicaciones que precisen reintervenciones como los hematoceles o los hidroceles reaccionales. Se tratan de grandes hematomas que quedan retenidos dentro del escroto en el primer caso o el acúmulo de un líquido limpio pero que puede alcanzar un volumen importante. En ambos casos el tratamiento es quirúrgico, pero en cuanto a su incidencias son extremadamente infrecuentes.

En respuesta la lector podemos decir que lo fundamental es valorar su situación en la consulta y explorarle ya que debemos distinguir entre varias causas que podrían justificar lo que expone. Con dos meses de evolución no podemos hablar de una complicación crónica. La propia ligadura del conducto deferente que realizamos para interrumpir el paso de los espermatozoides puede provocar una congestión del epidídimo que provoque dolor e inflamación. Por otro lado, las infecciones de la vía seminal son relativamente rebeldes al tratamiento y ocasionalmente precisan diferentes pautas antibióticas pero antes o después acaban solucionándose. Por último, lo que algunos pacientes nos refieren como una inflamación, acaba siendo un hidrocele reactivo que, como decíamos previamente, es un aumento del tamaño del escroto a expensas de un líquido que se acumula en la bolsa escrotal como respuesta a la pequeña agresión que supone el acto quirúrgico.

Según la literatura científica, un 0,05% de los pacientes pueden desarrollar un dolor testicular crónico que sea rebelde al tratamiento convencional pero, afortunadamente, tras evaluar las opciones diagnósticas, se acabará controlando y desapareciendo. 

Adherencias balanoprepuciales

Pregunta del lector: Hola. Tengo un hijo con 7 años que tiene adherencias entre el prepucio y el glande. También tiene los testículos 'en ascensor', aunque casi nunca los lleva en la bolsa. La pediatra nos dice que no nos preocupemos porque en la pubertad se le corregirá todo solo. ¿Deberíamos dejar de preocuparnos o deberíamos ir a un especialista que le quite las adherencias y le corrija los testículos? Gracias

Respuesta del doctor: Las adherencias balanoprepuciales son uniones entre la capa mucosa del prepucio y la superficie del glande y son fisiológicas en recién nacidos y pueden considerarse relativamente normales hasta la infancia. Durante los 4 años primeros años de vida suelen ir despegándose espontáneamente ayudado por las erecciones y en los más pequeños no está indicado tratarlas porque puede provocar superficies cruentas que tienden nuevamente a unirse. Además puede generar dolor en el niño y, como decimos, con el crecimiento y desarrollo suelen liberarse espontáneamente.

Si con el paso del tiempo no se consigue su resolución espontánea, podemos optar por su liberación. Generalmente se tratan de uniones laxas que con una retracción suave del prepucio suelen despegarse. En caso de que la adherencia sea más firme pueden usarse cremas anestésicas que ayuden a que el niño tolere mejor al maniobra. No obstante, siempre podemos esperar a que el niño sea más mayor y colabore, salvo que sean uniones muy antiestéticas que provoquen deformidades, dificultad para la micción o procesos inflamatorios o infecciones locales de repetición (balanopostitis). Por lo general y salvo excepciones es sumamente infrecuente que requieran tratamientos quirúrgicos para resolverlos y suelen ser casos donde la adherencia sea muy firme, vascularizada y que cubra una superficie muy amplia.

Debemos distinguir las adherencias de la fimosis. La fimosis es la falta de elasticidad de la piel del prepucio que impide su retracción completa por debajo del glande. El tratamiento de la fimosis no resuelta en los niños más pequeños consiste en la realización de una circuncisión. No obstante, las principales asociaciones médicas pediátricas recomiendan no realizarla de forma precipitada a edades muy tempranas ya que aunque la incidencia alcanza casi el 95% en recién nacidos a los 16 años es solamente del 1%. Es decir, es una patología con una alta tasa de resolución espontánea.

Con respecto a la otra duda que se plantea en el enunciado empezaremos diciendo que, en cuanto a las patologías relacionadas con el descenso testicular, debemos distinguir entre dos situaciones: la criptorquidia o maldescenso testicular de los testes en ascensor. Para un correcto desarrollo de los testículos es fundamental que ambos testes estén ubicados en la bolsa escrotal y según algunos estudios, en el momento del nacimiento (sobretodo en niños prematuros) podemos encontrar hasta un 20-30% de testículos no descendidos.

La criporquidia es aquella situación patológica en la que el proceso embrionario del descenso del testículo desde la cavidad abdominal hasta la bolsa escrotal no se ha completado. Si no se resuelve espontáneamente a la edad de 2 años, el tratamiento ha de ser quirúrgico. La diferencia con el testículo en ascensor es que en este caso si se ha concluido el descenso y podemos encontrar ambos testes en bolsa salvo cuando el reflejo cremastérico tire hacia la arriba de uno o de los dos testes haciendo que desaparezcan en la ingle. El reflejo cremastérico es la contracción de los músculos que están presentes en la pared del escroto y que son continuación de los músculos abdominales, de ahí la dirección ascendente con su contracción.

Los testes en ascensor no suelen requerir tratamiento quirúrgico pero si un seguimiento. Lo cierto es que según la literatura científica, según algunos autores, pueden precisar tratamiento quirúrgico hasta un 24% de los testes en ascensor. Las indicaciones para optar por darle una solución quirúrgica sería las crisis de dolor con el ascenso del teste, un desarrollo patológico del teste o una imposibilidad para el descenso manual del teste por parte del paciente. No obstante, la mayoría de los pacientes cuando el teste alcanza un mayor tamaño en la pubertad suele resolverse espontáneamente de manera definitiva. En caso de llegar al tratamiento quirúrgico suele tratarse de un procedimiento sencillo con una rápida recuperación. 

Incontinencia urinaria fuerte

Pregunta del lector: Desde hace cinco meses tengo una incontinencia urinaria fuerte que me obliga a usar pañales. He tenido varios tratamientos de distintos médicos con resultado negativo. El último doctor que me ha visto me ha hecho una cistoscopia con resultado negativo. ¿De qué se puede tratar? Estoy operado de cáncer de vejiga hace 10 años. También operado de cáncer de próstata, hace 16. Mi último análisis de PSA daba 0,83. Me mandaron hace cinco meses una inyección, cuyo nombre no recuerdo y que se pone se pone semestral. A los dos meses de inyectármela me volvieron a repetir el análisis de PSA y el resultado fue 0,05. Ha bajado mucho, ¿no le parece? Consulté para repetir la inyección y me dijeron que no me ponga más, que este medicamento tiene muchos efectos secundarios. Perdone me extienda tanto, como verá tengo un expediente bastante intenso. Estoy muy preocupado por el tema de la orina. Espero sus consejos y le doy muchísimas gracias. Un cordial saludo

Respuesta del doctor: Estamos ante un paciente en el que confluyen varios procesos urológicos. Con respecto al tumor de vejiga, entre estos, los más frecuentes afortunadamente son los que respetan la capa muscular de la vejiga llamados tumores vesicales no músculo invasivos (antiguamente llamados tumores superficiales) y representan más del 75% de los tumores de la vejiga. Para estos casos, el tratamiento de elección es la resección transuretral, entendiendo por este procedimiento una intervención endoscópica que consigue resolverlo completamente en prácticamente la mayoría de los pacientes.

Dependiendo de las características de estos tumores (tamaño, resultado anatomopatológico, número de tumores, etc.) la posibilidad de que vuelvan a aparecer es variable y alcanza entre un 10 y un 60% de probabilidad de recurrencia. Es por eso que, aunque tienen un pronóstico oncológico muy favorable, debemos estar muy pendientes de los pacientes para ofrecer una solución precoz de la recidiva tumoral. Con 10 años de seguimiento de este paciente sin recidiva en este periodo, la posibilidad de que recurra es mínima por lo que podemos afirmar que su plazo de riesgo ha pasado.

Con respecto a su tumor prostático, el hecho de que se le ofreciera una opción quirúrgica, y sin conocer los detalles concretos de su tumor, ya es per se un indicativo de que su tumor sería, desde el punto de vista oncológico, un caso muy favorable ya que no indicamos este tratamiento en tumores donde previsiblemente existe enfermedad más allá de la glándula prostática. Dicho de otro modo, el tratamiento quirúrgico está indicado en aquellos pacientes con patología organoconfinado (sin extensión a distancia en los ganglios o con metástasis). El hecho que se le haya pautado una inyección es porque se ha observado un ascenso del PSA tras la intervención. Esta inyección produce un descenso en el nivel de la hormona que producen los testículos, la testosterona, consiguiendo de esa forma un control de la progresión del tumor. Este tratamiento se denomina bloqueo hormonal y si la respuesta es adecuada y el paciente tiene un perfil favorable determinado, se puede optar por realizarlo de forma intermitente, evitando alguna dosis para prolongar su eficacia y evitar los efectos adversos de la medicación. Su cifra del PSA actual es muy adecuada, por lo que puede ser suficiente de momento hacer un control del PSA periódico sin necesidad de añadir ningún tratamiento.

Por último, el tema de la incontinencia puede suponer una gran limitación para la actividad diaria y una afectación en su calidad de vida importante. Se trata de un tema complejo en el que pueden influir muchas causas, sin tener relación necesariamente con los dos tumores que ha padecido el paciente. Variables a tener en cuenta pueden ser la edad, la coexistencia de patologías neurológicas, cambios estructurales en su vejiga, secuelas postoperatorias tras la intervención prostática, etc. Es fundamental distinguir entre problemas obstructivos severos que provoquen lo que llamamos la micción por rebosamiento de los síntomas irritativos (hiperactividad vesical, vejiga neurógena, etc.) ya que su manejo es totalmente diferente. Es difícil dar una respuesta genérica sin hacer un diagnóstico completo o conocer los detalles de su incontinencia pero, por lo general, existen diferentes opciones para tratar o al menos minimizar los escapes involuntarios que condicionan hasta el punto de usar pañales.

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