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Hiperplasia benigna de próstata, incontinencia urinaria y cáncer de vejiga: Quirónsalud contesta

El urólogo Joaquín Navarro ha respondido a las dudas enviadas por los lectores al consultorio médico patrocinado de Heraldo.es.

El doctor Navarro contesta a las consultas de los lectores sobre Urología.
El doctor Navarro contesta a las consultas de los lectores sobre Urología.
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El urólogo Joaquín Navarro, miembro del equipo del hospital Quirónsalud Zaragoza, ha contestado a las dudas que los lectores han enviado al consultorio médico patrocinado de Heraldo.es sobre hiperplasia benigna de próstata, incontinencia urinaria y cáncer de próstata.

Para un diagnóstico más concreto, el doctor recomienda la visita a un especialista.

Hiperplasia benigna de próstata

Pregunta de lector: ¿Hay alguna medicación que reduzca la hiperplasia benigna de próstata?

Respuesta del doctor: La estrategia a seguir con el paciente que padece esta prevalente condición dependerá de la afectación en su calidad de vida. En este sentido, la hiperplasia benigna como tal no es motivo, a priori, de iniciar un tratamiento, es decir, si ecográficamente o en un tacto rectal evidenciamos una próstata aumentada de tamaño pero el paciente mantiene una adecuada miccional, no será necesario, salvo complicaciones o incidencias, pautar un tratamiento. Dicho de otro modo, no es lo mismo la hiperplasia benigna de próstata que el síndrome prostático. Lo primero será el cambio morfológico prostático propiamente dicho o lo segundo serán los síntomas derivados de este agrandamiento de la glándula y lo cierto es que existen pacientes con grandes adenomas prostáticos que orinan perfectamente y otros que con pequeños adenomas referirán unos síntomas intensos e incómodos que si que justificarán un tratamiento.

El manejo de un paciente con una hiperplasia benigna de próstata suele ser progresivo y pasa por tres escalones terapéuticos: los pacientes asintomáticos o con síntomas subjetivamente bien tolerados, generalmente haremos un seguimiento y una vigilancia y diferiremos el tratamiento a fases más sintomáticas. En el extremo opuesto, cuando el paciente presenta síntomas muy rebeldes al tratamiento farmacológico, aparecen complicaciones directas de la hiperplasia tales como la retención urinaria, insuficiencia renal, infecciones urinarias de repetición, etcétera, se puede y debe plantear una corrección quirúrgica de la situación. Entre ambos extremos se encuentran la gran mayoría de los pacientes: aquellos pacientes que refieren unos síntomas evidentes que afectan a su calidad de vida pero no llegan a presentar complicaciones severas puede plantearse un tratamiento farmacológico.

Existen diferentes formas de evaluar el problema desde el punto de vista clínico o sintomático. Basta con hacer una adecuada historia clínica para tener una aproximación válida para saber si los síntomas son leves, moderados o severos. Con la intención de dar mayor autenticidad a la relación de síntomas existen cuestionarios que puntúan la situación del paciente con la intención de poder medir de forma objetiva un hecho subjetivo.

Si hacemos una relación de los diferentes fármacos que actúan a nivel prostático, existen múltiples alternativa. Obviando los fármacos específicos para el cáncer de próstata, que no es la duda expuesta en el enunciado y si consideramos solo los fármacos que manejamos para el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata tenemos diferentes opciones.

El fármaco con menor evidencia científica es la fitoterapia (fármacos de origen vegetal) y, aunque las principales guías de práctica clínica dudan de su eficacia y utilidad, representan hoy en día un grupo no despreciable de pacientes que tratamos con este grupo terapéutico. En este sentido, los pacientes con síntomas muy leves, generalmente jóvenes, pueden optar por la fitoterapia. Los defensores de estos controvertidos fármacos mantienen el papel anticongestivo evitando los efectos secundarios de los medicamentos que enumeraremos a continuación.

La opción más empleada son los alfabloqueantes como tratamiento sintomático (sobre el síndrome prostático) y con menos uso los inhibidores de la 5-alfa-reductasa como tratamiento etiológico (sobre la propia hiperplasia) Los primeros no actúan sobre la causa, es decir, sobre la hiperplasia si no sobre los síntomas y su objetivo es mejorar la dinámica miccional de los pacientes y en definitiva su calidad de vida, pero insistimos, sin actuar sobre el propio crecimiento de la glándula. Son fármacos de acción rápida y con una buena tolerancia lo que los hacen una opción extensamente utilizada entre nuestros pacientes asumiendo que no actúan sobre el crecimiento de la glándula. Por otro lado los inhibidores de 5-alfa-reductasa si que actuará sobre el crecimiento enlenteciendo la progresión e incluso haciendo que regrese parcialmente. La acción de estos fármacos es lenta y sus beneficios se valorarán a partir del sexto mes generalmente.

Existen otras opciones, bien apoyándonos en fármacos de otras familias (anticolinérgicos o agonistas beta 3) para pacientes con síntomas irritativos severos e incluso se ha estudiado el uso de medicamentos para la disfunción eréctil que puedan actuar a nivel miccional. Por último citar una estrategia habitual para aquellos pacientes que presentan síntomas rebeldes a la opción inicial que es la terapia combinada, es decir, asociar fármacos de las diferentes familias terapéuticas comentadas.

Lo ideal y adecuado es valorar a cada paciente de forma individual ya que no existe una fórmula generalizada para todos los pacientes prostáticos. Tras completar el estudio prostático oportuno, se valorará la necesidad de iniciar una terapia o simplemente hacer un seguimiento. 

Antecedentes familiares de cáncer de vejiga

Pregunta del lector: En mi familia hay antecedentes de cáncer de vejiga y me gustaría saber a qué tengo que estar atento para poder detectarlo a tiempo.

Respuesta del doctor: Los urólogos valoramos diferentes tipos de tumores, desde aquellos relativamente prevalentes como es el caso de la próstata o vejiga, algunos más extraordinarios, como los de origen rena,l y otros excepcionales, como es el caso del testículo o glándula suprarrenal.

Las causas que inciden en la aparición de un tipo concreto de cáncer son generalmente desconocidas o al menos es difícil poder responder a un paciente si nos pregunta por el porqué de esta patología. Es más común poder enumerar una serie de factores de riesgo que una causa precisa. Entendemos por factor de riesgo una situación o circunstancia que aumenta la probabilidad de padecer una enfermedad. Un ejemplo clásico sería el tabaco para el cáncer de pulmón. Antes de nada comentar que un factor de riesgo no provoca necesariamente una enfermedad, pero sí puede aumentar la probabilidad y viceversa, la ausencia de un factor de riesgo no garantiza no padecer una determinada patología.

Pues bien, si nos centramos en el cáncer de vejiga y consideramos sus factores de riesgo podemos reconocer unos factores de riesgo que son controlables o evitables y otros que no lo son. Si respondemos al lector, los pacientes que han tenido un familiar que ha tenido un cáncer de vejiga tienen una probabilidad ligeramente mayor de tenerlo también, si bien es cierto esta influencia es mínima e incluso podríamos ponerlo en duda si revisamos la bibliografía ya que muchos investigadores no comparten esta afirmación. Se han estudiado genes que poseen determinadas familias que pueden predisponer que en la vejiga aparezca con una mayor probabilidad un tumor aunque ciertamente esta predisposición es despreciable por lo que no debe suponerle una gran preocupación.

Por el contrario, sí existen factores de riesgo que suponen un mayor riesgo de padecer un cáncer de vejiga y si existe evidencia que la exposición a estas situaciones o hábitos pueden aumentar la probabilidad de presentar un tumor vesical. El consumo de tabaco es la causa más importante para desarrollar la enfermedad ya que los productos carcinógenos del tabaco se eliminarán por vía urinaria. Al ser la vejiga un órgano de almacenaje, es donde más tiempo van a permanecer y de este modo dañarán las células de revestimiento de la vía urinaria. Otros factores de riesgo que han sido demostrados son la exposición a determinadas sustancias empleadas en la industria textil, del cuero, del caucho, imprentas, etc. por determinados colorantes y tintes. La radioterapia o determinados quimioterápicos también pueden predisponer a la aparición de un tumor urotelial del mismo modo que las infecciones crónicas, la permanencia de una sonda, determinados antecedentes de malformaciones vesicales, etc.

Es importante saber que para los tumores vesicales que no afectan a la capa muscular de la vejiga suele ser suficiente una resolución con cirugías mínimamente invasivas endoscópicas, a diferencia de los que si infiltran la capa muscular cuyo tratamiento es más agresivo. Pues bien, la predisposición personal de los pacientes que presentan un tumor superficial (son estadísticamente los más comunes) hacen que la probabilidad de reaparecer sea relativamente elevada, lo que nos obliga a hacer revisiones periódicas y estar muy atentos a la posible recidiva tumoral.

Por último y para responder la duda del enunciado, a diferencia de lo que se hace con otro tipo de tumores, no se realizan estudios de forma rutinaria en la población, tampoco para aquellos que han tenido antecedentes familiares, para el diagnóstico precoz del cáncer de vejiga ya que no se ha demostrado que esto sea beneficioso. La mejor forma de prevenir el cáncer de vejiga es evitar el consumo del tabaco.

El signo de alarma con el que se presenta este tumor suele ser la presencia de sangre en la orina, lo que llamamos hematuria, pero se ha de tener cuidado como se interpreta esta afirmación. La presencia de sangre en la orina no siempre, ni mucho menos, está justificada por un tumor de vejiga, no es la última causa, pero si que ha de ser un signo que ha de ser estudiado.

Incontinencia urinaria

Pregunta del lector: Desde que era muy joven sufro pérdidas de orina. Esto me afecta especialmente cuando realizo algunas actividades deportivas (como correr o saltar) o cuando me río. ¿Qué puedo hacer para solucionarlo? Soy mujer

Respuesta del doctor: La incontinencia urinaria puede estar justificada por múltiples razones y evidentemente los tratamientos y recomendaciones diferirán en función del tipo de incontinencia a la que nos enfrentemos. Para contextualizar la respuesta tenemos dos claves en el enunciado que nos orientan hacia un tipo de incontinencia muy prevalente en mujeres. La primera clave es precisamente esa, el hecho de ser mujer, ya que es una patología que refieren fundamentalmente las mujeres. Por otro lado es el momento o la actividad que la lectora identifica como causante de los escapes involuntarios de orina y no es otro que el esfuerzo físico. Esta conjunción de circunstancias nos hace pensar que el tipo de incontinencia urinaria que presenta la paciente es lo que llamamos incontinencia urinaria de esfuerzos.

Existen dos grandes grupos de incontinencia que explicamos a continuación de forma sencilla y compresible. La incontinencia urinaria de urgencia es aquella que describen las pacientes como la necesidad imperiosa de tener que ir a orinar sin el margen suficiente de tiempo como para llegar al servicio. Esa urgencia miccional se asocia generalmente a un aumento de la frecuencia miccional y a la necesidad de orinar por las noches (nicturia). Este tipo de incontinencia está provocado por la existencia de unas contracciones de la vejiga en la fase de llenado que hace que la vejiga se convierta en un reservorio de orina de comportamiento desordenado y que no responde a los volúmenes de orina que debieran despertar el deseo miccional. Se trata de un problema funcional generalmente de causa desconocida a la que debemos ofrecer una solución farmacológica. Por otro lado, existe otro tipo de incontinencia de orina denominada de esfuerzos que más que un problema funcional es un problema anatómico. Debemos considerar la vía urinaria (vejiga y uretra) y los sistemas musculares y ligamentosos de soporte y sujeción del suelo pélvico como una única unidad funcional. Los déficits anatómicos en las estructuras de sostén de la vejiga y uretra provocan ante un aumento de la presión abdominal un escape urinario. Los aumentos de la presión abdominal son precisamente los secundarios a un golpe de tos, estornudos, risa intensa o la actividad deportiva como se relata en el enunciado.

Para el primer tipo de incontinencia descrita, como se comentaba, se plantea un tratamiento farmacológico, sin embargo para el segundo, para la incontinencia urinaria de esfuerzos, no existe una opción a base de medicamentos que solucione el problema. En este caso, cuando los escapes son leves y puntuales la fisioterapia y la rehabilitación del suelo pélvico puede ser una opción adecuada. Ya cuando el caso resulta una grave afectación de la calidad de vida existen diferentes opciones quirúrgicas con buenos resultados. Las cirugías mínimamente invasivas suponen solución quirúrgica sencilla con una recuperación rápida y ofrece grandes resultados para este tipo de incontinencia.

Como es obvio esta repuesta precisa ser matizada y personalizada para cada paciente tras una valoración completa ya que no es infrecuente que se asocien ambos tipos de incontinencia o se encuentren prolapsos del suelo pélvico que precisen una solución conjunta.

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