Quirónsalud responde a las dudas sobre radioterapia, biopsia de próstata y elevación del PSA
El urólogo Joaquín Navarro ha contestado a las consultas de esta especialidad de los lectores de Heraldo.es.
Esta semana, el doctor Joaquín Navarro, miembro del equipo de Urología del hospital Quirónsalud Zaragoza, ha contestado a las dudas sobre radioterapia, biopsia de próstata y elevación del PSA que los lectores han enviado al consultorio médico patrocinado de Heraldo.es.
Para un diagnóstico más concreto, el doctor recomienda la visita a un especialista.
Elevación del PSA
Pregunta del lector: Hola, tengo 70 años y un PSA de 6. Me ha dicho la doctora de mi ambulatorio que deberían de hacerme una biopsia. Mi índice PSA ha ido creciendo paulatinamente, pero en los tres últimos años ha subido cada año bastante más. De noche me levanto un par de veces al servicio, a veces tengo un poco de escozor y sensación de no haber vaciado bien la vejiga, el chorro es flojo. Tenía consulta con el urólogo, pero debido al tema del coronavirus se ha aplazado y estoy preocupado.
Respuesta del doctor: Es cierto que la elevación del PSA es motivo de preocupación en un número importante de pacientes y una razón de consulta frecuente en nuestra práctica diaria. Para tranquilidad de nuestros pacientes, la interpretación de este parámetro no se limita a una valoración de la cifra que nos muestra la analítica si no que tenemos que contextualizar ese resultado.
El PSA es una proteína cuya producción se limita a la próstata y su uso clínico ha sido el punto clave para el 'screening' del cáncer de próstata, es decir, en la estrategia de detección de esta patología. No todos los pacientes con un PSA elevado se manejan de la misma manera y, por supuesto, un PSA elevado no es sinónimo de padecer un cáncer de próstata. Es infrecuente encontrar un cáncer de próstata sin un PSA elevado pero no al revés, como decimos, no todos los pacientes con un PSA elevado tienen un tumor. Según diferentes series, la probabilidad de encontrar un tumor prostático cuando el valor lo encontramos entre 4 y 10 ng/dl (lo normal sería que estuviera por debajo de 4) estaría entre un 20 y un 30%.
Existen diferentes cuestiones que debemos tener en cuenta a la hora de interpretar esta cifra. Lo primero que tenemos que considerar es la edad del paciente, ya que cuanto más joven es un paciente, más exigentes debemos ser con este valor. Por otro lado, conviene conocer, mediante la realización de una ecografía, el tamaño de la próstata, ya que se observan cifras elevadas de PSA en pacientes con grandes adenomas prostáticos (el adenoma es un crecimiento benigno de la próstata). Es fundamental realizar en estos pacientes un tacto rectal, ya que la existencia de nódulos duros o zonas sospechosas en la exploración es sugestivo de que pudiera existir una tumoración.
El comportamiento del PSA en sucesivas analíticas también nos puede ayudar a personalizar la interpretación del parámetro. Es decir, si el PSA es progresivamente ascendente, ascensos significativos y en cortos plazos, es más sugestivo o sospechoso que aquellos PSA estables o que presentan grandes oscilaciones. Además, existen otras determinaciones de laboratorio (Ratio PSA libre/PSA total) que también pueden aportar un dato extra para intuir en que escenario nos encontramos.
La pregunta que nos plantea el lector es un caso muy real y común en nuestra consulta. Se citan en el enunciado dos cuestiones que con frecuencia aclaramos a nuestros paciente: la necesidad de realizar una biopsia y si es urgente y la asociación a unos síntomas. La respuesta a la primera interrogante es que no siempre tenemos que realizar una biopsia y con valores de 6 ng/dl no tenemos por qué tomar la decisión apresuradamente ya que no es una cifra excesivamente elevada para su rango de edad.
Por otro lado, la existencia de unos síntomas no confirman ni excluyen un diagnóstico, ya que la alteración de la dinámica miccional está asociada a la hiperplasia de próstata, es decir, al crecimiento benigno. En este sentido, no nos sirven para confirmar ni descartar el diagnóstico, pero si nos sirve para intuir que la próstata de este paciente será voluminosa y eso, como comentábamos previamente, podría justificar la existencia de un PSA elevado sin ser necesariamente por una patología maligna.
Mi consejo para este paciente es que sea valorado por un especialista pero sin que le suponga una preocupación ya que, como decimos, el PSA es un parámetro que provoca temor en los pacientes y son pocos los que acaban con un diagnóstico desfavorable y su PSA no se encuentra en un valor alarmante.
Biopsia de próstata
Pregunta del lector: ¿Qué secuelas deja practicarse una biopsia de próstata? Todos los años me practican un examen rectal y prostático. En 2019 me dijeron que tengo el PSA en 3,25 y me realizaron una resonancia y un examen de sangre que salieron negativos y, sin embargo, insisten en que me haga la biopsia. ¿Qué me recomienda?
Respuesta del doctor: Continuando con la respuesta a la pregunta anterior, cuando se cumplen una serie de criterios donde sospechemos de la existencia de un tumor prostático, la única prueba que nos permitiría confirmarlo sería la realización de una biopsia de próstata. Los criterios, hoy en día, son más exigentes ya que nuestra experiencia nos dice que se han realizado numerosas biopsias innecesarias.
Considerando que la biopsia es un estudio diagnóstico cruento, debemos seleccionar bien qué paciente puede beneficiarse y en que paciente nos va ayudar a tomar una decisión terapéutica concreta o si va a cambiar nuestra actitud ante un diagnóstico u otro. No obstante, llegado el momento de plantear la realización de una biopsia prostática, tampoco debemos transmitir al nuestros pacientes que nos enfrentamos a un procedimiento complejo, laborioso o con una alta tasa de complicaciones. Todo lo contrario, la biopsia de próstata es un acto médico que se realiza bajo sedación o anestesia local, de forma ambulatoria, que nos ocupa unos pocos minutos y cuya recuperación es rápida y no implica realizar unas medidas especialmente limitantes tras su realización.
Si entendemos como secuela un daño o lesión duradera o irreversible, no se han descrito secuelas a largo plazo tras la realización de una biopsia prostática en respuesta a la pregunta formulada en el enunciado. Si que es cierto que potencialmente pueden existir complicaciones tras la biopsia prostática aunque la tasa de complicaciones es escasa y suelen ser leves.
Las principales complicaciones de una biopsia prostática son la hematuria (presencia de sangre en la orina), cierta dificultad miccional o la infección de la glándula prostática (prostatitis aguda). Estas complicaciones suelen ser leves y por supuesto tienen su tratamiento correspondiente. Cualquier maniobra cruenta que realizamos en medicina conlleva unas determinadas complicaciones y debemos poner en una balanza la relación entre riesgos y beneficios a la hora de plantear si ha de ser realizada o no. Por supuesto, otro planteamiento que debemos hacernos cuando proponemos este tipo de estudios diagnósticos es si va a suponer un cambio en el manejo del paciente o si el resultado positivo o negativo condicionará la modificación del camino que debemos seguir. En este sentido, considerando además la gran cantidad de biopsias negativas que se han mostrado en las publicaciones científicas, nuestro papel como urólogos en seleccionar adecuadamente cuál es el paciente sospechoso y quién es el que realmente se va a beneficiar de la realización de una biopsia ante un supuesto tumor prostático. Para ello, nos debemos apoyar en datos directos o indirectos, como, por ejemplo, la resonancia magnética, para decidir qué paciente es un adecuado candidato para la realización de la biopsia. Dicho de otro modo, el criterio antiguo que obligaba a biopsiar a todo paciente con un PSA elevado se ha desterrado hoy en día.
Comentado otro hecho propuesto en el enunciado que resulta llamativo es la indicación de la biopsia en este caso concreto: según se cita el PSA es menor a 4 (punto de corte para considerar si la cifra es normal o elevada), el tacto rectal no es sospechoso y la resonancia tampoco aporta una información desfavorable. Deberíamos conocer todo el historial urológico de este lector para saber cuál es el motivo por el que se le insiste en realizar la biopsia ya que, a priori, no se detectan datos ni hallazgos que sugieran una patología tumoral.
Radioterapia
Pregunta del lector: Habiendo recibido radioterapia por un cáncer de próstata a los 65 años y después de cinco años desde dicha intervención, ¿es normal miccionar tres veces cada noche de manera muy lenta?
Respuesta del doctor: La radioterapia es uno de los tratamientos que se ofrecen a nuestros pacientes cuando es diagnosticado de un tumor prostático. Junto con la cirugía prostática, es una alternativa que se plantea con intención curativa y las tasas de éxito de ambos procedimientos resultan altamente atractivas y tranquilizadoras a nuestros pacientes.
Cuando tenemos una biopsia positiva y confirmamos la existencia de un tumor prostático existen varias cuestiones que comentar y diferentes aspectos a considerar para decidir cuál es el tratamiento ideal para cada paciente, lo cierto es que los tumores prostáticos, por lo general, tienen una excelente respuesta a los tratamientos y los efectos adversos y secuelas derivadas de cada uno de ellos son hoy en día menos frecuentes y optamos con más tratamientos para solucionar estas complicaciones.
Si nos centramos en la radioterapia prostática, la mejora en la técnica y en la tecnología han permitido que las dosis de radiación empleadas sean menores y el área tratada sean más ajustada a la morfología y volumen de la glándula prostática, lo que minimizará la tasa de complicaciones.
A corto plazo, generalmente durante los días en los que se realizan las sesiones de radioterapia, el paciente puede referir unos síntomas urinarios como consecuencia de la aplicación de la radiación y su duración e intensidad suelen ser limitadas y no suponen un gran problema al pacientes. Tengamos en cuenta que la radiación provoca una inflamación de los tejidos que rodean la próstata. Por vecindad, son el recto y la vejiga los que de forma indirecta pueden recibir cierta cantidad de radiación provocando una proctitis rádica y cistitis rádica respectivamente. Cada una de ellas se reconocen y diagnostican en función de los síntomas que narra el paciente.
La cistitis rádica implica, como patología de origen inflamatorio, una irritación de la vejiga que se traduce en forma de una serie de síntomas que pueden importunar y afectar a la calidad de vida de un paciente y que generalmente se resuelven progresiva y espontáneamente tras finalizar las sesiones de radioterapia. Por lo general, estos síntomas son un aumento de la frecuencia miccional, cierta urgencia por ir al servicio y puede aparecer sangre en la orina. Existen fármacos que pueden paliar y mejorar estos síntomas y nuestros lectores deben saber que solo afecta a una pequeña proporción de pacientes. Por otro lado, la glándula prostática, cuando recibe la radioterapia, puede sufrir otro fenómeno inflamatorio que se traducirá en otros síntomas. La glándula prostática, al rodear completamente la uretra, en caso de inflamarse puede provocar lo que conocemos como síntomas obstructivos (caudal más escaso, chorro entrecortado, etc.).
Un porcentaje muy reducido de pacientes pueden presentar estos síntomas de forma intensa y persistente una vez finalizada la radioterapia y esta situación (cistitis rádica) si que supone una secuela de la radioterapia y su manejo puede suponer un reto para el urólogo.
Lo que debe tranquilizar al lector que plantea esta pregunta es que la aparición de unos síntomas no sugiere, ni mucho menos, en la reaparición del tumor prostático que justificó tratarle con radioterapia. Dicho de otro modo, la alteración en la dinámica miccional no es secundaria a una recaída de su patología oncológica. En la glándula prostática pueden convivir y coexistir diferentes patologías y no son excluyentes entre ellas. Un mismo paciente puede tener un tumor prostático, que generalmente solo muestra una elevación del PSA en la analítica pero no se traduce en forma de síntomas, y al mismo tiempo una hiperplasia benigna de próstata, que si provocará la aparición de unos síntomas obstructivos o irritativos. Lo mismo ocurre en un paciente radiado: podemos tener una glándula prostática voluminosa en un paciente que recibió radioterapia como tratamiento de un tumor prostático.
En este caso, independientemente que siga las revisiones oportunas por su antecedentes tumoral, debemos plantear si ofrecemos un tratamiento farmacológico para mejorar su calidad de vida ya que los síntomas mixtos que refiere pueden ser tratados. Es interesante destacar que los síntomas expuestos no tienen porque ser secundarios a la radioterapia ni a la recaída de su enfermedad tumoral, si no a un simple incremento del volumen prostático provocado por la hiperplasia benigna de próstata asociada a la edad.
