El doctor Navarro resuelve las dudas sobre nocturia y secuelas de la cirugía prostática
El urólogo, especialista del hospital Quirónsalud Zaragoza, responde a las consultas enviadas por los lectores a Heraldo.es.
El doctor Joaquín Navarro, especialista en Urología del hospital Quirónsalud Zaragoza, ha contestado a las dudas enviadas por los lectores a través del consultorio médico de Heraldo.es sobre nocturia y secuelas tras una cirugía prostática.
Para un diagnóstico más concreto, el doctor recomienda visitar a un especialista.
Nocturia
Pregunta de la lectora: Hola, soy mujer, tengo 25 años y me levanto por las noches unas cinco veces al baño a orinar. Orino bastante y lo hago más veces que en el día. Esto no me deja dormir, ¿me puede decir a qué se debe? No tengo ningún otro tipo de enfermedad.
Respuesta del doctor: Existen varias situaciones similares en cuanto a su forma de presentación pero se diferencian en algún matiz. La poliuria nocturna sería una mayor producción de orina por las noches en relación a la orina que se fabrica por el día. Evidentemente, si los riñones producen más cantidad de orina, la vejiga recibirá más líquido y la frecuencia miccional aumentará. Por otro lado, la necesidad de levantarse durante la noche para orinar, un mínimo de 2 veces, se denomina nocturia. Ya por último y relacionado con los dos conceptos previos podemos comentar la enuresis nocturna que no es otra cosa que los escapes involuntarios durante la noche, generalmente visto en pacientes pediátricos.
Estas situaciones pueden comprometer el descanso y por ende a la calidad de vida de un paciente afectando a su actividad diurna, trabajo o vida social debido al cansancio, desesperación, ansiedad, etc. que pueden generar. Es motivo de consulta frecuente y puede estar provocada por diferentes causas por lo que es conveniente hacer un diagnóstico detallado y concreto para poder establecer cuál es el tratamiento preciso y además valorar si existe alguna otra patología (incluso no urológica) que pueda justificarlo y esté dando la cara en forma de síntoma urinario.
Evidentemente, en cuanto a las causas que lo pueden provocar, nada tienen que ver las que podemos encontrar en una mujer o en un hombre, en diferentes rangos de edad o si existen patologías previas o antecedentes destacables. Si nos centramos en el caso que se expone en el enunciado podrían existir diferentes causas tanto urológicas como no urológicas, incluso psicógenas. Dentro de las causas urinarias puede focalizarse la causa tanto en el riñón, por un exceso en la fabricación de orina, como en la vejiga, mostrando un comportamiento hiperactivo. A su vez estos dos posibles focos pueden ser la manifestación secundaria de otras causas. Los temas vasculares, cardiacos, ginecológicos, endocrinológicos, e incluso psicógenos podrían justificar también el aumento de la frecuencia miccional nocturna.
Es por eso que dar una respuesta concreta a la pregunta es muy difícil, precisando una detallada historia clínica, la forma de presentación y otros síntomas añadidos que pudieran delimitar el escenario en el que se encuentra cada paciente. Además, siempre son necesarias la realización de unos estudios diagnósticos, algunos básicos, como la ecografía o los estudios de laboratorio, y otros más específicos, como el estudio urodinámico o la cistoscopia. La primera se trataría de una prueba destinada a saber cómo trabaja y se comporta la vejiga ante determinadas presiones y volúmenes de orina, es decir, aporta información funcional de este órgano. La segunda sería una prueba endoscópica que permite valorar y ver el interior de la vejiga introduciendo una cámara muy fina.
Una vez alcanzado el diagnóstico, existen diferentes opciones farmacológicas para cada paciente por lo que, aunque estamos ante un síntoma relativamente rebelde al tratamiento, es fundamental tratar esta situación ante el gran impacto en la calidad de vida y el descanso que supone al paciente.
Secuelas de la cirugía prostática
Pregunta del lector: Tengo 61 años. Hace 7 meses me operaron de carcinoma de próstata. He estado usando pañales cinco meses y desde hace dos ya no los uso. El problema ahora es que he quedado con impotencia. ¿Será posible recuperar la erección con el tiempo?
Respuesta del doctor: Como cualquier técnica quirúrgica, no podemos ignorar las complicaciones de la cirugía prostática ya que no está exenta de riesgos, complicaciones y secuelas. Lo cierto es que, con la experiencia del cirujano, las mejoras en la técnica quirúrgica y en el material utilizado y los beneficios de las técnicas mínimamente invasivas, la tasa de complicaciones ha disminuido considerablemente si comparamos con las estadísticas más antiguas.
Dentro de la cirugía prostática radical, entendiendo por esta la que se realiza cuando el diagnóstico es por una patología tumoral, las dos complicaciones más comunes son las citadas en el enunciado, la incontinencia urinaria y la disfunción eréctil y ambas pueden tener una influencia claramente negativa en la calidad de vida de un paciente. No obstante debemos hacer alguna aclaración sobre este tema.
Quizá lo primero que debemos aclarar sobre la temida mala fama de la cirugía prostática es que los métodos mediante los cuales realizamos hoy en día la cirugía prostática radical han permitido que la tasa de complicaciones y secuelas sea mucho menor que si hablamos de la cirugía radical convencional. La cirugía laparoscópica posibilita una visión mucho más precisa lo que permite respetar las estructuras anatómicas más minuciosamente repercutiendo en definitiva en unos resultados oncológicos y funcionales más favorables. Por otro lado, debemos advertir a nuestros pacientes que el resultado funcional también dependerá de la situación previa del paciente. Es decir, si previamente el paciente ya refería síntomas miccionales severos o una erección de mala calidad, la probabilidad de empeorar ambas situaciones es mayor.
Una consideración más a tener en cuenta es que cuando se exponen los porcentajes de pacientes que refieren secuelas, se incluyen tanto los pacientes que sufren síntomas severos como leves. Aclaremos esto: se considera incontinencia urinaria cualquier escape involuntario tanto el que tiene un goteo mínimo y excepcional que apenas repercute en su calidad de vida como el que ha de usar un empapador más grueso y realizar varios cambios al día. Ambos extremos quedan incluidos en la estadística. Lo mismo ocurre con al disfunción eréctil. El temor y el pesimismo ante este procedimiento hace que muchos pacientes piensen en el pañal y en la pérdida de las erecciones definitiva y afortunadamente no es así.
Para prevenir la disfunción eréctil tras la prostatectomía radical es fundamental comenzar de forma precoz una rehabilitación para evitar la fibrosis y la hipooxigención de los cuerpos cavernosos, estructuras fundamentales para mantener una adecuada erección. Como comentábamos previamente, la probabilidad de recuperar una buena erección dependerá de la calidad de la erección previa a la intervención. Además, según que tipo de tumor, la cirugía ha podido ser más o menos conservadora, ya que desde el punto de vista oncológico necesariamente en determinados pacientes no es prudente ser tan conservador como en casos oncológicos más favorables.
Desde el punto de vista farmacológico podemos optar por diferentes medicamentos para tratar la disfunción eréctil: tratamientos vía oral, intrauretral o intracavernosos y la elección dependerá de la severidad de la disfunción eréctil y de las preferencias de cada paciente. Excepcionalmente, también pueden seleccionar casos que se podrían beneficiar de un tratamiento quirúrgico para la disfunción eréctil, aunque la realidad es que pocos pacientes dan este paso.
Pregunta del lector: Tras haber sido intervenido de hiperplasia benigna de la próstata, tras una serie de pruebas antes todas con un resultado absolutamente satisfactorio (ecografía, tacto rectal, resonancia magnética, urodemia, análisis de sangre...), y después de un año de seguir con incontinencia urinaria (especialmente cuando hago algún tipo de esfuerzo, o bien realizo caminatas largas), se me diagnosticó incontinencia de orina de esfuerzo. La solución que expresaron los tres urólogos consultados era la de realizarme una intervención para realizarme un esfínter artificial, que, según me explicaron, consistía en colocarme una especie de anilla en la uretra y una válvula bajo la piel para que al sentir la vejiga más o menos llena con el dedo pudiera expulsar la orina acumulada. ¿Qué podrían decirme de los riesgos de este tipo de intervención y sobre el pronóstico una vez intervenido? Tengo ahora 74 años. Cuando me operé mi salud era buenísima, hacia deporte casi a diario en el gimnasio con pesas y practicaba de manera moderada carreras de unos dos o tres kilómetros- Desde hace un año que me sucede esto, me siento completamente deprimido y mi calidad de vida es infinitamente peor que antes. Le rogaría encarecidamente pudieran aconsejarme sobre el tema que les expongo, no me importa correr algunos riesgos, si me dicen que este tipo de intervención puede lograr solucionar este problema. Les agradezco infinitamente la oportunidad que me dan de poder expresarles lo que me ocurre y conocer su opinión sobre algo que siento ha destrozado mi vida. Muchísimas gracias por su atención y ojalá puedan ayudarme. Les estaré eternamente agradecido.
Respuesta del doctor: Continuado con la respuesta de la pregunta anterior, la tasa de complicaciones en la cirugía prostática por patología benigna o tumoral nada tiene que ver. Prácticamente todos los pacientes que se intervienen por una patología benigna de próstata se realizan con un abordaje endoscópico lo que permite, utilizando diferentes opciones técnicas una recuperación rápida, con una tasa de complicaciones escasa y con unos resultados funcionales muy satisfactorios.
Lo cierto es que las complicaciones, aunque son excepcionales, existen. Haciendo referencia al caso que se expone en la pregunta del lector, la incontinencia urinaria de esfuerzos es una complicación infrecuente (menos del 0,5-1% de los pacientes intervenidos) y se debe fundamentalmente a una insuficiente función del esfínter uretral para colapsar la uretra y evitar de este modo el escape involuntario de la orina. Evidentemente esto va a tener un impacto negativo en la calidad de vida de un paciente, más teniendo en cuenta si el paciente desarrolla una vida activa, como es el caso expuesto por nuestro lector. Como el propio nombre indica, la incontinencia urinaria de esfuerzos es aquella que va asociada a un aumento de la presión abdominal en el contexto de un esfuerzo, que no tiene por que ser necesariamente en una actividad física intensa. En casos severos, la tos, estornudo o el simple gesto de incorporarse puede justificar un escape de orina.
En este tipo de incontinencia, el tratamiento farmacológico no muestra unos buenos resultados, y solo se utiliza en casos muy concretos y seleccionados por lo que las alternativas quedan muy reducidas, concretamente a la rehabilitación y fisioterapia de la musculatura del suelo pélvico o al tratamiento quirúrgico.
Para el tratamiento de la incontinencia urinaria secundaria existen diferentes técnicas quirúrgicas: la inyección endoscópica de material ocupante de espacio, la compresión uretral extrínseca con el uso de material orgánico (músculo o fascia) o sintético (mallas de distinto tipo) o la implantación de mecanismos como los esfínteres urinarios artificiales. Tal como se describe en la pregunta, se trata de un manguito que se coloca rodeando a la uretra manteniéndola colapsada para evitar el goteo con los golpes de presión. Cuando el paciente siente el deseo miccional, puede activar el dispositivo presionando un mecanismo de silicona alojado en el escroto. Su uso es sencillo y evidentemente no supone un cambio en la imagen corporal del paciente ya que son mecanismos que no quedan expuestos.
Existen infinidad de publicaciones que exponen los resultados de esta técnica quirúrgica y sus riesgos. Las tasas de continencia total superan el 50%, si bien, si se realiza una encuesta de satisfacción a los pacientes intervenidos, los resultados funcionales favorables alcanzan más del 85% a pesar de persistir alguna perdida. En cuanto a la técnica, aún en centros con experiencia, la colocación de estos dispositivos, supone asumir una serie de riesgos (infección, ineficacia, erosión uretral, etc.).
Convivir con la incontinencia urinaria indiscutiblemente afecta a la calidad de vida de un paciente, más si cabe si hablamos de pacientes activos y con un buen estado de salud y si los métodos y recomendaciones que se han realizado hasta ahora le han fracasado y habiendo transcurrido un plazo prudente de 1 año, la cirugía que mejores resultados le puede ofrecer, según la literatura científica, es la implantación de un esfínter artificial como se le ha sugerido previamente.
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