Enfrentarse a una cirugía es uno de los momentos que más estrés e incertidumbre genera entre los pacientes. Para responder a las dudas de los lectores, los doctores del hospital Quirónsalud Zaragoza y miembros del equipo de Cirugía General y Aparato Digestivo, Eloísa Villarreal y Guillermo Pola, y  el ginecólogo y director de la Unidad de la Mujer, Fernando Colmenarejo, han contestado a las preguntas recibidas en el consultorio médico patrocinado de Heraldo.es.

Para un diagnóstico más concreto, los doctores recomiendan la visita a un especialista. 

Hernia de hiato

Pregunta del lector: Buenas tardes. Estoy operado de una hernia de hiato desde hace un año y medio. A los 7 meses se me hizo una eventración, me operaron y me pusieron una malla. Ahora, un año después, se ha vuelto a desarrollar otra hernia. Estoy en la lista de espera para volver a operar. Estoy preocupado por que en tan poco tiempo se hayan hecho dos hernias. Me gustaría que me dieran su opinión.

Respuesta de la doctora Eloísa Villarreal, cirujano general: Para responder correctamente a esta pregunta hay que diferenciar entre los dos tipos de hernia que se mencionan y que son dos entidades distintas: hernia de hiato y hernia de pared abdominal.

Una hernia supone un deslizamiento de los órganos a través de un orificio. En el caso de la hernia de hiato el deslizamiento se produce a través del diafragma, que es la pared muscular que divide la cavidad abdominal de la cavidad torácica, que presenta un pequeño orificio (hiato) natural a través del cual pasa el tubo de alimentación (esófago) antes de unirse al estómago. Cuando este orificio se ensancha se puede deslizar el estómago y otros órganos abdominales hacia el tórax.

La decisión de operar una hernia de hiato va a depender del volumen del contenido deslizado y de la clínica que produzca, que frecuentemente se refleja en sensación de reflujo, con ardor y pirosis, debido a que se pierde el efecto de válvula que ejerce el mismo diafragma sobre la unión esofagogástrica cuando está en su posición correcta. En este caso el tratamiento inicial es sintomático, con medidas conservadoras, como llevar una alimentación adecuada y medicación antirreflujo (Omeprazol) y en los casos en los que no es suficiente se valora la reparación quirúrgica de la hernia de hiato. En casos más extremos puede presentarse incluso dificultad respiratoria, por ocupación de los órganos abdominales del espacio torácico, dificultando la adecuada función pulmonar.

Los factores que favorecen la aparición de la hernia de hiato son la debilidad diafragmática relacionada con la edad, con traumatismos o con cirugía en la zona; el aumento de presión intraabdominal, que provoca presión en el diafragma y ensanchamiento del hiato, como ocurre en la obesidad, tosedores crónicos, o al levantar objetos pesados, etcétera; o, en ocasiones, puede haber un hiato mayor de lo habitual desde el nacimiento. En este caso nos consulta porque tras una cirugía por hernia de hiato aparece una eventración, que es una hernia a través de una cicatriz quirúrgica en la pared abdominal.

El porcentaje de eventración de una herida quirúrgica es de 1 al 16%, dependiendo del tipo de incisión quirúrgica ya que la apertura y cierre de pared muscular siempre implica una cicatriz que presenta cierta debilidad. La probabilidad de presentar una eventración aumenta si el paciente presenta diabetes, inmunosupresión o ha habido infección de herida quirúrgica (pues la cicatriz puede ser más débil por una cicatrización incorrecta) y, tal y como hemos comentado antes en la hernia de hiato, la obesidad y el sobrepeso, o los esfuerzos y la tos recurrente, que se traducen en hiperpresión abdominal, también son factores muy importantes.

El tratamiento de una eventración es quirúrgico. Consiste en el cierre del orificio herniario y la colocación de una malla que refuerza la sutura y la pared muscular. Los mismos factores ya descritos pueden en ocasiones provocar el fallo de la reparación de la eventración, aunque la correcta colocación de una malla hace que esta cifra sea baja.

En su pregunta hace referencia a otra hernia. Pero no sabemos si es una recidiva de la hernia de hiato, de la eventración o es una hernia de nueva aparición en otra localización de la pared abdominal. Estos 3 tipos de hernias son muy frecuentes y como ya hemos explicado previamente, a veces puede haber una predisposición por hiperpresión abdominal o en ocasiones por debilidad muscular genética o adquirida con la edad.

Lo más adecuado es reparar las hernias de pared y eventraciones mediante intervención quirúrgica programada para evitar problemas de estrangulamiento que pueden causar situaciones de urgencia. Lo recomendado es acudir a la consulta del especialista de Cirugía General y Digestiva para hacer una valoración del tratamiento más adecuado.

Mioma

Pregunta del lector: ¿Los miomas se deben quitar?

Respuesta del doctor Fernando Colmenarejo, ginecólogo y director de la Unidad de la Mujer: Es una pregunta muy habitual en las consultas de ginecología ante el hallazgo casual de un mioma uterino. Comentaremos en primer lugar que los miomas uterinos constituyen la tumoración benigna más frecuente del aparato genital femenino y que en la mayoría de los casos dicho hallazgo es casual en una revisión ginecológica, cursa de forma asintomática, es decir no provoca clínica alguna, y solo debe observarse un seguimiento del mismo.

La indicación quirúrgica de un mioma uterino depende de su tamaño, de su localización y de la clínica que produzca. Los miomas según su localización en el útero pueden ser subserosos, es decir localizados en las capas mas superficiales del útero o externas; intramurales, localizados en el espesor del miometrio o pared uterina; y, por último, pueden ser submucosos y situarse dentro del útero en la misma cavidad uterina. 

Pues bien, mientras que los externos o subserosos precisan de mucho tamaño, por encima de 5-6 cm generalment, para provocar molestias o clínica en la mujer por compresión de órganos vecinos, los intramurales y más concretamente los submucosos o internos pueden provocar sangrados menstruales abundantes siendo mucho más pequeños, apenas con 10mm. Podemos pues afirmar que no todos los miomas deben ser intervenidos quirúrgicamente y que depende de la clínica que provocan para tomar dicha decisión.

En otro orden de cosas, solo una línea sobre el tipo de intervención. En general, los miomas submucosos pueden ser intervenidos de forma menos invasiva mediante histeroscopia (es decir, por vía vaginal). No ocurre lo mismo para los miomas intramurales o subserosos. Estos deben abordarse por vía abdominal bien por laparotomía o laparoscopia. En este segundo supuesto el médico y paciente deben consensuar si extirpar el mioma o si precisara de histerectomía (extirpación del útero conservando ovarios para mantener su función hormonal intacta). En general, la histerectomía no es un procedimiento admisible en paciente con deseo genésico. Cuando este deseo ha concluido o bien los miomas son múltiples, se recomienda la histerectomía.

Colecistectomía

Pregunta del lector: ¿Es necesario realizar una colecistectomía -extirpación de la vesícula biliar- en un paciente asintomático?

Respuesta del doctor Guillermo Pola, cirujano general: La litiasis biliar o colelitiasis, se define como la presencia de cálculos en la vesícula biliar, constituyendo un importante problema de salud publica en países desarrollados. Puede afectar hasta a un 20% de la población, siendo el trastorno gastrointestinal que más frecuentemente causa ingreso hospitalario en países europeos.

La manifestación clínica mas frecuente del paciente con colelitiasis es el cólico biliar, un cuadro clínico que consiste en dolor abdominal intenso localizado en hipocondrio derecho y epigastrio, acompañándose de nauseas y vómitos. Aunque son cuadros con tendencia reiterativa y autolimitada, pueden hacer que el paciente requiera asistencia urgente de forma repetida para controlar el dolor.

Ademas de producir cólicos biliares, los cálculos en la vesícula puede ser la causa de otros cuadros clínicos mas complejos como la pancreatitis (proceso inflamatorio del páncreas, cuya causa más frecuente es la colelitiasis), coledocolitaisis/colangitis (presencia de litiasis en colédoco con cuadro infeccioso secundario) y colecistitis aguda (proceso inflamatorio de la vesícula biliar). Estos cuadros con considerados complicaciones de la litiasis biliar, pueden ser graves y normalmente requieren ingreso hospitalario y tratamiento especifico.

En el paciente con litiasis biliar sintomática (cólicos biliares) o que ha presentado alguna de sus complicaciones (pancreatitis, coledocolitiasis y/o colecistitis) la indicación de colecistectomía es clara.

No obstante, la gran mayoría de los pacientes con litiasis biliar no presentan síntomas o complicaciones asociadas. En estos casos, los cálculos biliares son detectados incidentalmente en pruebas de imagen realizadas por otros motivos, sin que produzcan ninguna repercusión clínica. En estos pacientes con litiasis pero sin síntomas o complicaciones, la indicación de colecistectomía es más controvertida.

En primer lugar, hay que destacar que no existen estudios que demuestren la eficacia de la colecistectomía en pacientes con cálculos asintomáticos. Se estima que el riesgo de que un paciente con litiasis biliar asintomática presente síntomas relacionados es de 0,7–2,5% al año, con una incidencia anual de complicaciones (pancreatitis, coledocolitiasis y/o colecistitis) de 0,1–0,3%. Por lo tanto, la escasa probabilidad de eventos adversos relacionados las litiasis biliares asintomáticas, no justifican de entrada la practica de una colecistectomía con objetivo profiláctico en todos los pacientes. Lo recomendable es mantener actitud expectante, indicando la intervención en caso de aparición de síntomas.

Sin embargo, , existen determinadas condiciones que pueden hacer recomendable la colecistectomía en un paciente con litiasis biliar asintomático, ya que pueden aumentar la probabilidad de que esas litiasis sean sintomáticas en un futuro.

Es por ello que la indicación de colecistectomía en un paciente con litiasis biliar asintomática debe ser individualizada, teniendo en cuenta varios aspectos como la edad del paciente,

el riesgo quirúrgico asociado, el tamaño de las litiasis, la presencia de pólipos vesiculares y enfermedades concomitantes que puedan interferir en el curso clínico de la colelitaisis.

Es recomendable una valoración por parte de un cirujano general para evaluar posibles riesgos y beneficios de una colecistectomía profiláctica, que si puede estar indicada en determinados casos donde se estime que el riesgo de desarrollar complicaciones y/o síntomas relacionados con las litiasis sea elevado ( sobre todo en pacientes menores de 50 años, con bajo riesgo quirúrgico y cálculos biliares mayores de 2 cm de tamaño).

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