Internet está plagado de páginas web sobre salud, aunque no toda la información que estas ofrecen está contrastada. Para evitar confusiones, el doctor Joaquín Navarro, miembro del equipo de Urología del hospital Quirónsalud Zaragoza, ha contestado a las dudas que los lectores han enviado al consultorio médico patrocinado de Heraldo.es.

Para un diagnóstico más concreto, el doctor recomienda la visita a un experto.

Fístula rectouretral

Pregunta del lector: A mi marido le han diagnosticado una fístula rectouretral. ¿En qué consiste el tratamiento? ¿Cómo puedo ayudarle para que mejore cuanto antes?

Respuesta del doctor: Antes de responder a su pregunta comentaremos que una fístula es una comunicación patológica entre dos zonas del organismo donde no debería existir una conexión. En este caso una comunicación anómala entre la uretra y el recto perdiendo de este modo la permeabilidad de ambas estructuras y permitiendo el paso bidereccional del contenido de una hacia la otra y viceversa.

Es decir, la comunicación entre un segmento de la vía urinaria y uno del tracto digestivo permitirá que la orina alcance el recto o el contenido fecal y los gases intestinales lleguen a la uretra por lo que los síntomas más comunes serán emisión de orina por el recto, gas por la uretra (neumaturia) o contenido fecaloideo por la uretra (fecaluria). Por supuesto, la comunicación entre una zona a priori estéril, como es la vía urinaria, y una zona con una gran carga bacteriana, como lo es la vía digestiva, provocará infecciones urinarias.

Las causas que las provocan son generalmente postoperatorias (tanto de la cirugía prostática como de la rectal) pero también podrían ser consecuencias de infecciones, abscesos, tumores o las complicaciones de una radioterapia.

Las posibilidades de resolución dependerán de la causa que la ha provocado, es decir, del tipo de tejido que tiene que cicatrizar, de la ubicación, del tamaño y de la cuantía del paso del contenido intestinal o urinario. Salvo excepciones, el manejo inicial ha de ser conservador: la colocación de una sonda que obligue a que la orina fluya hacia el exterior sin atravesar el tramo de la uretra afectado puede ser suficiente si la fístula es pequeña. Esta sonda permanecerá un plazo mínimo de un mes para que el tejido tenga tiempo de cicatrizar en reposo. A su vez, realizar una correcta cobertura antibiótica permitirá reducir el riesgo de sufrir una infección urinaria sobreañadida.

Por otro lado, si el tratamiento conservador fracasa, si aparecen nuevas complicaciones o se prevé que por el tamaño de la fístula no va a cerrar espontáneamente gracias a la sonda, el tratamiento quirúrgico será el paso a seguir. Dentro de este planteamiento, existen diferentes abordajes quirúrgicos (abdominal o perineal) y diferentes técnicas para intentar corregir la fístula asumiendo que, en general, son técnicas complejas con un resultado variable de éxito.

Es difícil responder a la pregunta que plantea la lectora sin conocer los detalles del caso, por lo que, obviamente, el manejo conjunto de la situación entre urólogos y cirujanos generales es fundamental para poder plantear una correcta estrategia personalizada para cada paciente. Y como decimos, hasta que no llegue el momento de realizar una corrección quirúrgica de la complicación, la colocación de una sonda vesical y la pauta antibiótica ayudarán a que el proceso al menos no empeore.

Cirugía de próstata

Pregunta del lector: Después de que me hayan realizado una cirugía de próstata, ¿es normal que padezca incontinencia? ¿Es temporal o irreversible?

Respuesta del doctor: La temida incontinencia de orina es una de las complicaciones más conocidas por nuestros pacientes y es, probablemente, la mayor preocupación que se nos plantea en la consulta cuando tenemos que proponer a un paciente una cirugía prostática. Es muy frecuente escuchar en nuestra consulta referencias a personas del entorno de los pacientes que se les ha operado de algún problema prostático y sufren incontinencia.

No debemos generalizar con la cirugía prostática, es decir, no es lo mismo realizar una cirugía por patología benigna que por un tumor maligno, no es lo mismo hacer una cirugía abierta, laparoscópica o endoscópica, no es lo mismo hablar de una incontinencia ocasional o una incontinencia severa, no es lo mismo hablar de un paciente de mediana edad que de un paciente añoso. Es decir, afirmar que la cirugía prostática provoca incontinencia es cierto si hablamos de una complicación potencial pero este temor ha de ser matizado, teniendo en cuenta además que la mejora en las técnicas quirúrgicas hace que los escapes involuntarios de orina sean una complicación mucho menos frecuente que con las técnicas más antiguas que en algunos centros se pueden seguir realizando hoy en día.

En general, para la patología benigna hoy en día se utilizan técnicas endoscópicas (a través de la uretra) y para la maligna las laparoscópicas (a través del abdomen por medio de unas pequeñas incisiones que permiten la introducción de una cámara y los instrumentos) por lo que es muy infrecuente que se utilicen abordajes abiertos como no hace tanto se realizaban. Ambos tipos de técnicas, las endoscópicas y las laparoscópicas, permiten trabajar con mucha más precisión ya que la imagen que recibimos en la pantalla del campo quirúrgico permite distinguir claramente las estructuras que debemos respetar para garantizar una adecuada continencia tras la intervención.

En general, el tipo de incontinencia que va a sufrir a quien se le presenta esta secuela va a ser del tipo incontinencia urinaria de esfuerzos, es decir, debido a una incompetencia del esfínter, las situaciones de aumento de la presión abdominal, como la tos, estornudos, cargar pesos, etc., serán las que faciliten la pérdida de orina.

Según la literatura científica, entre las diferentes técnicas endoscópicas para el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata (láser, energía bipolar, energía monopolar, etc.) no existen diferencias significativas en términos de incontinencia urinaria y en general, según diferentes publicaciones al respecto, la tasa de incontinencia va a ser menor al 1% y de presentarse suele ser de escasa cuantía y compatible con el desarrollo de una vida normal. Si nos referimos a la cirugía radical por una tumoración maligna de la próstata, las cifras aumentan, pero debemos saber que, en dependencia del tamaño de la próstata, de la agresividad del tumor, de la continencia previa del paciente, y de otros factores, las tasas de incontinencia pueden variar mucho. En términos generales y sin entrar en detalles la tasa de continentes es superior al 90-93% de los pacientes. Antes que los temores aumenten al leer estas cifras, debemos advertir que no se distingue entre diferentes grados de incontinencia, es decir, es estas estadísticas también se incluyen los pacientes que tienen un goteo ocasional. Incontinencia no es sinónimo de usar el temido pañal. Es decir, es excepcional que tras la cirugía prostática la cuantía de la incontinencia sea severa por lo que nuestros pacientes han de estar tranquilos y entender nuestras explicaciones y consejos sin dejarse llevar por las opiniones populares que equiparan la cirugía prostática con usar un pañal de por vida.

Dicho esto, y respondiendo a la pregunta, la mejora espontánea tras la cirugía prostática en términos de incontinencia suele ser la regla. Sin necesidad de recurrir a un tratamiento específico, con el paso de las semanas los pacientes van mejorando esta situación. No obstante, siempre podemos acelerar esta recuperación. La incontinencia puede mejorar mucho si se aplican los tratamientos adecuados empezando por una correcta rehabilitación del suelo pélvico. Como se decía anteriormente, la incontinencia de esfuerzos es un problema derivado de la incompetencia del esfínter. Pues bien, con las adecuadas técnicas de fisioterapia del suelo pélvico supervisadas por un profesional, el fortalecimiento de las estructuras que ayudan a una adecuada continencia puede hacer reducir e incluso controlar completamente esta complicación. El tratamiento farmacológico no tiene un efecto especialmente favorecedor en este tipo de incontinencia y aunque existen opciones para su uso, no tenemos en nuestro arsenal terapéutico un fármaco específico para este tipo de incontinencia. Por último, no debemos olvidarnos de que para los escasos pacientes que presenten una incontinencia severa podemos ofrecer diferentes técnicas quirúrgicas para su corrección.

Síntomas irritativos miccionales

Pregunta de la lectora: Buenos días. Soy una chica joven y, en mi día a día, tengo que ir constantemente al baño porque siento continuas ganas de orinar. De hecho, cuando estoy fuera de casa, evito tomar algunas bebidas, como la cerveza o el café, para no tener que levantarme tantas veces al servicio, algo que me produce cierto pudor cuando estoy acompañada. ¿A qué puede deberse?, ¿cómo puedo evitar ir tantas veces al baño?

Respuesta del doctor: El punto de partida de cualquier alteración funcional en la dinámica miccional es llegar a un adecuado diagnóstico para poder personalizar e individualizar cada tratamiento. Una respuesta general para todos los pacientes que presenten síntomas irritativos miccionales (con esta expresión se resume en términos médicos la situación que se describe en el enunciado) no existe. Pero si existen una serie de recomendaciones generales independientemente de cuál sea la causa.

Cuando nos enfrentamos a esta situación muy común en las mujeres que acuden a nuestra consulta pensamos como primera opción en una hiperactividad vesical que comentaremos a continuación. El primer paso que debemos tomar es hacer una adecuada historia clínica, conocer los detalles de la dinámica miccional, el número de micciones, la cantidad de líquidos que consume un paciente, su estilo de vida, la influencia psicógena sobre los síntomas, la asociación a sensación de urgencia miccional, la aparición de una incontinencia asociada o de la necesidad de levantarse por las noches a orinar, etc. Es decir, son muchos los matices que debemos conocer. Para ello además podemos animar al paciente a que complete un diario miccional. Esta herramienta diagnóstica es un cuestionario que el paciente rellena en su domicilio anotando todas las cuestiones que acabamos de comentar. Explorar y descartar patología asociada (prolapsos pélvicos, patología ginecológica, etc.) es fundamental del mismo modo que debemos realizar algún estudio complementario que descarte patología asociada (infecciones, cálculos o tumores fundamentalmente) que puedan provocar esta hiperactividad. A su vez, una valoración neurológica sería importante por la asociación entre ambas circunstancias (patología neurológica con alteración funcional miccional).

Es infrecuente, más en mujeres jóvenes que exista patología asociada por lo que en caso de confirmarse que existe una hiperactividad vesical suele ser de causa desconocida o idiopática, como decimos en términos médicos. Comentar también que no todo el mundo que orina con frecuencia o con urgencia ha de tener este diagnóstico ya que existen muchos pacientes que tienen esta tendencia sin ser patológica (cuestiones de costumbres, ingesta excesiva de líquidos o simplemente personalidades muy nerviosas).

Si nuestra sospecha es la comentada, para confirmar el diagnóstico se debe realizar un estudio urodinámico que es una sencilla prueba que nos va a informar del comportamiento de la vejiga en función de los volúmenes de orina que almacena.

En cuanto al manejo de la situación debemos hacer un enfoque desde diferentes puntos de vista. El primero será animar al paciente a hacer una reeducación vesical: no obedecer al primer deseo miccional, repartir la ingesta de líquidos, evitar excitantes, programar ciertas micciones, etc. serán ejemplos de las diferentes recomendaciones que podemos ofrecer. Por otro lado, como cualquier tipo de alteración de la dinámica miccional, sobre todo en mujeres, la rehabilitación del suelo pélvico y el fortalecimiento de las estructuras de soporte de las vísceras pélvicas siempre va a ser un complemento importante para estas situaciones. 

Ya por último, existen diferentes opciones farmacológicas que van a poder ofrecer una posible solución, sobre todo orientadas y pensadas para pacientes con unos síntomas tan severos que afecten a su calidad de vida, relaciones personales, vida laboral, tiempo de ocio bien por la excesiva frecuencia miccional o bien por la asociación de otros síntomas como la urgencia miccional, la incontinencia o la nicturia (necesidad de levantarse por las noches a orinar).

Animo a la paciente a que sea valorada por un especialista para poder hacer un adecuado diagnóstico y poder ofrecerle una solución, ya que como se comenta, existen diferentes mecanismos por los cuales seguro que mejorar la situación.

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