¿Cómo y cuándo acabará la pandemia de la covid-19?
En poco más de un año hemos cursado un máster de salud global con asignaturas intensivas sobre virología, inmunología, epidemiología, genética, zoonosis, farmacología y medicina preventiva. Nunca una enfermedad ha sido seguida con tanto interés por parte de la población general, ni ha tenido un seguimiento mediático tan amplio (en ocasiones quizás exagerado). Cada descubrimiento sobre el virus, cada avance sobre tratamientos y prevención, cada cambio en la evolución del virus… se convierten casi inmediatamente en tema de conversación. Y no es para menos ya que la covid-19 está teniendo un impacto relevante en nuestra salud, pero también en nuestras vidas cotidianas.
En los primeros meses, antes de que una «simple gripe china» se convirtiera en una pandemia mundial, la atención estaba centrada en el origen zoonótico del SARS-CoV-2 (todavía sin dilucidar), con los exóticos murciélagos y pangolines en el punto de mira. Había motivos para estar preocupados ya que anteriormente otros dos betacoronavirus causaron alertas sanitarias a nivel mundial: en 2002 el síndrome agudo respiratorio grave (SARS) y en 2012 el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS). Puede parecer chocante, pero tenemos que estar agradecidos a estos dos virus, ya que las investigaciones desarrolladas en su momento proporcionaron los conocimientos científicos que han permitido avanzar más rápido en el estudio del SARS-CoV-2 y la covid-19 (supongo que a estas alturas no hay que aclarar que el primero es el virus causante de la pandemia y la segunda es la enfermedad que produce).
Cuando el virus llegó a Europa, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el estado de pandemia y se sucedieron las medidas drásticas (cierre de colegios, negocios no esenciales, confinamiento domiciliario, estrictas cuarentenas…). Entonces se demostró que todas las advertencias realizadas desde el mundo académico sobre una posible pandemia habían caído en saco roto y no había planes de contingencia preparados, ni reservas de material sanitario básico -los famosos EPI (equipos de protección individual)-, ni capacidad para diagnosticar todos los casos. Los hospitales se saturaron y el sistema sanitario colapsó en muchos lugares del mundo. Fueron momentos difíciles, con muchas incertidumbres sobre la evolución de la pandemia y proliferaron los modelos epidemiológicos para predecir cuándo se llegaría al pico epidémico.
Quizás piensen que estos modelos son la respuesta a la pregunta que se formula en el título de este artículo: desafortunadamente la realidad es muy compleja y hay demasiadas variables difíciles de controlar, lo que impide modelizar el comportamiento de la enfermedad y tan sólo es posible hacer predicciones a corto plazo. Deben tener en cuenta que no estamos estudiando la evolución natural de una epidemia, sino que continuamente las autoridades introducen y retiran medidas de control con cambiantes criterios, pero también el comportamiento de los ciudadanos varía según su situación personal y laboral y el grado de fatiga pandémica. Realmente no estamos ante un problema sanitario, sino que es un problema socioeconómico de primer orden; lo que los expertos definen como una sindemia.
Pero hay varios elementos que se deben comentar para entender de dónde venimos y hacia dónde vamos: diagnóstico, prevención, tratamientos, vacunas y variantes víricas.
Una de las herramientas fundamentales para controlar una epidemia es la disponibilidad de pruebas diagnósticas rápidas y fiables. El actual desarrollo de la biotecnología ha sido clave para diseñar y fabricar numerosas pruebas diagnósticas: moleculares como la PCR, de detección de antígenos y serológicas. Cada una con sus ventajas e inconvenientes, pero combinándolas adecuadamente nos permiten conocer con gran precisión el estado sanitario de la población, con las limitaciones derivadas de su coste económico y de su disponibilidad en un mercado de alta demanda. Sin embargo, la detección precoz de infectados (especialmente los asintomáticos) es uno de los talones de Aquiles de cualquier programa de control y erradicación de una enfermedad. Hay que rastrear de forma activa el origen de cada infección y evitar futuros contagios, y quizás en este ámbito se haya producido uno de los mayores fracasos en la gestión de la epidemia: las nuevas tecnologías no han sido capaces de proporcionar una herramienta eficiente para facilitar el rastreo de contactos y cortar las cadenas de transmisión. Salvo en algunos países, las aplicaciones como Radar Covid han funcionado mal y no han contribuido de forma significativa a controlar la propagación del virus. Debemos reflexionar sobre la necesidad de contar con una herramienta de este tipo pensando en futuras pandemias (porque si alguno lo dudaba todavía, la covid-19 solamente ha sido un examen de prueba).
Sobre las medidas preventivas hemos visto infinidad de propuestas. Si tuviera que quedarme con tres medidas de control sin duda serían la ventilación de espacios cerrados, la utilización de mascarillas y los cierres perimetrales para aislar municipios con alta incidencia y limitar la movilidad entre provincias con distinto estatus sanitario. Algunos echarán en falta la distancia física, el lavado de manos y la desinfección de superficies… pero es que son medidas tomadas asumiendo la transmisión por cercanía con infectados o por contacto con fómites, y en los últimos meses se acumulan los estudios científicos que demuestran que la forma mayoritaria de transmisión es a través de aerosoles, lo que implica que se deben replantear las estrategias de control de la enfermedad basadas en medidas no farmacológicas.
Volvamos a la primera onda epidémica de marzo-mayo cuando los hospitales se quedaron sin camas. La labor asistencial de los médicos fue compleja y frustrante, ya que no disponían de tratamientos efectivos. Poco a poco fueron definiéndose protocolos de tratamiento, y algunos fármacos se han ido registrando especialmente para tratar los casos más graves: antiinflamatorios (dexametasona), antivirales (remdesivir) y sueros con anticuerpos neutralizantes (bamlanivimab). Otros fármacos aparecen y desaparecen de las noticias, como la famosa hidroxicloroquina. En el campo de la terapéutica todavía queda mucho camino por recorrer, realmente son dos caminos: el desarrollo y evaluación de nuevas moléculas (plitidepsina, tocilizumab…) y la revisión de fármacos ya registrados para comprobar su acción frente al SARS-CoV-2 (ivermectina, colchicina, calcifediol…). Vamos a cruzar los dedos para que uno o varios de estos medicamentos estén disponibles en los próximos meses para tratar la covid-19 desde sus fases iniciales y reducir la sintomatología de los infectados. Recordemos que más de un 10% de los infectados muestran un cuadro de covid persistente con secuelas de larga duración.
Pero lo deseable para controlar una enfermedad infecciosa es tener una vacuna efectiva, y en este caso se ha alcanzado un hito histórico al desarrollarse y producirse en menos de un año, no una, sino varias vacunas basadas en distintas tecnologías: inactivas (Sinovac), vectores virales recombinantes (Astra Zeneca/Oxford, Sputnik V, Janssen/Johnson & Johnson, Can Sino), subunidades (Novavaxx) y RNA mensajero (Pfizer/Biontech, Moderna y Curevac). Nunca se había invertido tanto en investigación de vacunas en tan poco tiempo, y afortunadamente esta vez esa inversión ha dado sus frutos, y va a seguir dándolos con vacunas más potentes y más sencillas de distribuir y administrar. Pero no nos olvidemos que las vacunas no son la solución definitiva, sino una parte (importante) de la misma.
A pesar de todos los avances realizados hasta el momento es pronto para cantar victoria, y la evolución futura de la epidemia no está completamente en nuestras manos ya que el virus también va a evolucionar. Estoy hablando de las preocupantes variantes que tanta repercusión mediática están teniendo en las últimas semanas. Sin ánimo de estigmatizar a ningún país, estamos pendientes del efecto que puede tener en el futuro una lista creciente de variantes como las británicas de Kent (B.1.1.7), Bristol y Liverpool, la sudafricana (B.1.351), las brasileñas del Amazonas (P.1) y Río de Janeiro (P.2), la californiana (B.1.429), la nigeriana (B.1.525) o la ugandesa (A.23.1). Lo que las hace especiales es la acumulación de distintas mutaciones que incluso están recibiendo nombres tan curiosos como Doug (D614G), Nelly (N501Y), Erik o Eek (E484K), Karen (K417N), Kent (K417T), Sean (S477N), Pooh (P681H) o Leif (L18F). Todavía queda mucho por saber sobre la influencia de estas mutaciones en el aumento de la transmisibilidad del virus, el incremento de la patogenicidad o la capacidad para evadir la respuesta inmune.
Me gustaría poder contestar a la pregunta que abre estas páginas, pero no soy capaz de hacerlo. La evolución de la pandemia depende de la evolución del propio virus, pero también de las decisiones que tomen los gobiernos. Hasta ahora se ha evidenciado una clara falta de liderazgo a nivel mundial para plantear una estrategia Cero-Covid. Soy consciente de que no es realista plantear la erradicación del virus, pero sería triste que con todas las herramientas que tenemos a nuestro alcance nos resignemos a convivir con el virus asistiendo a una sucesión de ondas epidémicas (en Aragón estamos saliendo de la cuarta). Sobre todo, cuando todavía no tenemos tratamientos adecuados, pero podemos detectar a los infectados asintomáticos, disponemos de vacunas efectivas, sabemos que la transmisión es por aerosoles y se puede minimizar usando mascarillas y ventilando correctamente, y están identificados y controlados los potenciales reservorios animales (visones). Con todas esas armas tendríamos que ser capaces de adoptar políticas más proactivas para que la covid-19 fuera en poco tiempo un mal recuerdo del pasado.
Nacho de Blas es epidemiólogo de la Facultad de Veterinaria de Zaragoza
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Nunca se había invertido tanto en investigación de vacunas en tan poco tiempo y ha dado sus frutos y seguirá dándolos con vacunas más potentes y sencillas
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La evolución de la pandemia depende de la evolución #del propio virus, pero también de las decisiones que tomen #los gobiernos
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Realmente no estamos ante un problema sanitario, es un problema socioeconómico de primer orden, lo que los expertos llaman sindemia
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Una sorpresa inesperada
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Esta epidemia ha sido prolífica en innovaciones científicas, pero me gustaría destacar una de ellas. La gran sorpresa positiva han sido las vacunas de ARN mensajero (mRNA). Se trata de una tecnología que después de más de 20 años no había puesto en el mercado ningún producto. En el ámbito científico, desafortunadamente, muchas veces el éxito de un proyecto se mide en la capacidad de transferir el conocimiento generando un retorno económico (preferiblemente a través de patentes). Inicialmente la tecnología mRNA se planteó como una terapia génica para tratar diversos tumores (melanoma, leucemia mieloide aguda, cáncer de pulmón…), pero también diversas enfermedades metabólicas.
El objetivo es dar instrucciones a nuestro organismo para fabricar proteínas necesarias para combatir una determinada enfermedad (por ejemplo, enzimas deficitarias) y algunos investigadores vieron la oportunidad de producir un tipo especial de proteínas: antígenos de patógenos, con el fin de que estimular al sistema inmune. Era el inicio de las vacunas mRNA, y se iniciaron proyectos para desarrollar vacunas frente los virus del VIH, el zika o la rabia, por poner algunos ejemplos. Sin embargo, casi todos los proyectos se ‘atascaban’ en las fases I o II de los ensayos clínicos. Se necesitaba demasiada inversión y era una apuesta demasiado arriesgada. La llegada de la covid-19 supuso una oportunidad para demostrar que las vacunas mRNA eran efectivas, y en un tiempo récord (gracias a una inversión económica sin precedentes) se están aplicando de forma masiva vacunas basadas en esta tecnología: Pfizer/Biontech, Moderna y, pronto, Curevac.
Las implicaciones de este inusitado éxito son considerables, ya que las terapias con mRNA han pasado de ser una promesa a convertirse en una realidad, y decenas de proyectos que avanzaban lentamente se han relanzado. Estamos a las puertas de una revolución biotecnológica que puede cambiar la forma de prevenir y tratar muchas enfermedades, y que debemos agradecer a la epidemia de la covid-19.
