"La curación del cáncer de mama es superior al 90% de las pacientes"

El doctor Fernando Colmenarejo, ginecólogo y director de la Unidad de la Mujer en el Hospital Quirónsalud Zaragoza, ha respondido a las dudas de los lectores de Heraldo de Aragón.

Pepa: Soy una afectada por esta enfermedad, y tuve el gusto de conocer al Doctor Colmenarejo, durante el proceso de diagnóstico, en la unidad de mama del Hospital Miguel Servet. Mi pregunta es la siguiente: ¿Cuántos años es recomendable tomar exemestano, después de cinco años con Tamoxifeno? Mi edad es 55 años y tomé Tamoxifeno desde los 48 años hasta los 53, y ahora llevo tomando 2 años exemestano. Los efectos secundarios del exemesteno me están produciendo una mala calidad de vida. En las revisiones me dicen que debo seguir tomándolo, ya que tuve un ganglio afectado.

Respuesta del doctor: Buenos días Pepa. Efectivamente, en pacientes con enfermedad hormonosensible y ganglios positivos, la terapia hormonal de continuación, es decir, cinco años de Tamoxifeno seguido de nuevo inhibidor de la aromatasa como el exemestano constituye un tratamiento muy recomendable. Los estudios indican un aumento de la supervivencia libre de enfermedad. La duración de mayor efecto será de cinco años más, aunque también tuvo buenos resultados continuar durante tres años tan solo. No obstante, la terapia de continuación debe ser consensuada entre el equipo médico y la paciente. SI la tolerancia es muy mala y ya se han tomado todas las medidas para mejorarla, como el ejercicio físico aeróbico moderado y la toma de analgésicos, se puede valorar retirarla antes sin grava perjuicio del pronóstico. Actualmente se ha publicado un estudio de toma de nuevo inhibidor de aromatasa durante nueve meses al año con tres de descanso y se han encontrado similares resultados. Esto también puede ser una buena alternativa. De forma, Pepa, que mi recomendación sería hablar con su médico de la unidad de mama y consensuar si en su caso el beneficio de continuar el tratamiento compensa la pérdida de la calidad de vida, teniendo en cuenta que el beneficio máximo del tratamiento ya lo ha conseguido. 

Laura: Buenos días. Mis padres y mi hermano tuvieron cáncer de pecho y yo de útero, pero ahora, a mis 68 años, el ginecólogo me ha recomendado hacerme una mastectomía. Tengo muchas dudas sobre si es lo mejor siendo que no tengo ahora mismo ningún problema en las mamas. Y en cuanto a mis hijos, ¿deberían hacerse alguna prueba de detección precoz?

Respuesta del doctor: El antecedente familiar de un varón con cáncer de mama o dos antecedentes familiares de primer grado (madre, padre o hermanos) es criterio para realizar un estudio genético de carcinoma de mama y ovario heredofamiliar. Sin embargo este estudio debería realizarse en un individuo que haya padecido la enfermedad. En el caso que exista una mutación patogénica para cáncer de mama, dicha mutación específica debe ser buscada en los familiares sanos como usted. Y solo en el caso de que sea portadora de una mutación debería considerarse una mastectomía profiláctica. No obstante también es muy importante la edad en la que se presentaron los casos de cáncer en la familia, esto se llama penetrancia de la carga genética, de forma que la realización de una mastectomía profiláctica en edades de 68 años tiene menos beneficio. El cáncer de útero tiene implicaciones diferentes y no constituye un riesgo de carcinoma de mama significativo como para tomar actitudes preventivas especiales. Mi recomendación es que acuda a una consulta de consejo genético, para valorar exactamente su caso y en ningún caso someterse a una mastectomía sin cuantificar el riesgo real de cáncer de mama. En cuanto a sus hijos, no recomendaría ninguna actitud especial hasta no tener claro la carga genética en usted. 

Pedro: Hola, a mi hermana le acaban de diagnosticar cáncer de mama y en estos momentos los médicos están decidiendo que tipo de terapia es mejor para su caso. Además de la cirugía, leyendo información he visto las diferentes terapias: ¿Qué diferencias hay exactamente entre quimioterapia y radioterapia? ¿Y las terapias hormonales, qué son?

Respuesta del doctor: Buenos días Pedro. Voy a intentar ordenar las ideas: cualquier cáncer de mama infiltrante debe tener por una parte un tratamiento locorregional y por otra un tratamiento sistémico o general. El tratamiento locorregional consiste en cirugía y/o radioterapia, pues su efecto es únicamente en la zona tratada de mama y axila. Pero además, todas las pacientes deben recibir un tratamiento sistémico o general, esto es con fármacos que actúan sobre todo el organismo reduciendo las posibles recaídas a distancia o metástasis en el futuro. Estos tratamientos sistémicos consisten en quimioterapia, hormonoterapia o inmunoterapia, generalmente combinados entre ellos. La elección de ellos depende del tipo de tumor al que nos enfrentamos, de a lo que puede responder mejor y esto lo sabemos mediante estudios inmunohistoquímicos o del ADN del tumor. En general, se suele iniciar tratamiento con cirugía de entrada y luego se administra el tratamiento sistémico. Si la cirugía es conservadora de mama debe asociarse siempre radioterapia glandular. Sin embargo, en ocasiones, el tumor se presenta en estadios o fases más avanzadas y en estos casos el orden se invierte y administramos primero el tratamiento con quimioterapia u hormonoterapia y posteriormente realizamos la intervención quirúrgica. Las decisiones del tratamiento siempre deben ser tomadas en el contexto de unidades de mama y comités de tumores, para evaluar el mejor tratamiento para cada mujer y para cada tumor. Por tanto Pedro, la quimioterapia es un tratamiento sistémico químico y la radioterapia es un tratamiento locorregional físico, que se complementan pero en ningún caso son opciones excluyentes una de la otra. En cuanto a la hormonterapia, esta constituye una forma de tratamiento sistémico que se administra de forma oral durante periodos no inferiores a cinco años. Su indicación depende del tipo de tumor al que nos enfrentamos. Solo puede ser aplicada en tumores hormonosensibles y no siempre se puede obviar una quimioterapia conconmitante. 

Olga: Hola, tengo 33 años y me acaban de detectar un tumor RH+. El pronóstico que me han dado es bueno y se que lo voy a superar, pero en un futuro me gustaría ser madre. ¿Cómo pueda afectar a la fertilidad? ¿Debería hacerme algún tratamiento?

Respuesta del doctor: Hola Olga. El cáncer de mama es una enfermedad que supone una interrupción en los planes de futuro de cualquier persona, pero cuando acontece a edades tan jóvenes como la tuya entra en consideración incluso la formación de una familia. Efectivamente Olga, has de saber que la curación del cáncer de mama es superior al 90% de las pacientes. En primer lugar, es factible realizar una preservación de fertilidad antes de los tratamiento quimioterápicos, que pueden provocar toxicidad gonadal (lesiones irreversibles en la función ovárica) y disminuir la probabilidad de gestaciones futuras. Esta preservación de fertilidad es una técnica habitual en unidades de mama y debe ser ofertada a todas las pacientes con deseo genésico posterior. La técnica más habitual es la criopreservación de ovocitos, pero en la actualidad hay otras técnicas en proceso de ensayo, como criopreservación del cortex ovárico o maduración de ovocitos 'in vitro'. En el caso en que la paciente no sea candidata a quimioterapia también debe recomendarse la preservación de fertilidad, dado que probablemente sea sometida a tratamiento antihormonal durante cinco años y ello retrasará la maternidad hasta edades próximas a tener una baja reserva folicular y por tanto dificultad de gestación espontáneas. La preservación de ovocitos, además, tiene un enorme interés en casos de carcinoma de mama y ovario heredofamiliar (mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2, preferentemente) porque en el proceso de fecundación in vitro podemos realizar un diagnóstico preimplantacional, es decir, seleccionar solo los embriones sin carga genética familiar, con lo que aseguramos una descendencia sana. Otra cuestión es cuándo permitir este embarazo. La recomendación general de gestación es esperar cinco años o al menos tres desde el diagnóstico de la enfermedad. Hoy en día sabemos que la gestación a término tras un diagnóstico de cáncer de mama no empeora el pronóstico de la enfermedad e incluso hay series donde se ha demostrado una mejora de la supervivencia. 

Así pues Olga, debes preguntar a tu equipo médico por esta cuestión, porque los tratamientos que van a realizar pueden efectivamente comprometer tu futuro reproductivo y hay alternativas para que este impacto sea minimizado.

Pregunta: Hola, soy Raquel, tengo 25 años y querría saber cuál es la mejor manera de realizarse una exploración y cuándo preocuparse si se nota un bultito o algo así. También querría saber cuándo hay que hacerse revisiones periódicas, también en el ginecólogo.

Respuesta del doctor: Hola Raquel. La autoexploración de las mamas ha reducido su impacto en la salud de las mujeres debido a que el nivel higiénico sanitario de la población ha mejorado. Hoy en día la higiene diaria o el consumo de cremas hidratantes corporales hace que la mujer conozca sus senos y en definitiva cualquier cambio en los mismos sea detectado. No obstante, la inquietud por la autoexploración merece unas recomendaciones. La autoexploración de las mama debe realizarse con preferencia con la menstruación o tras esta, y por tanto será mensual. En esta exploración hay que prestar atención a la aparición de bultos o áreas induradas que no estaban previamente. También debemos prestar atención a la inspección visual de los senos con los brazos alzados frente al espejo y observar posibles retracciones o cambios en la forma de la mama o pezón. Por último, es de interés valorar secreciones por el pezón de forma espontánea y nunca apretándose. 

Por otra parte, las revisiones ginecológicas deben iniciarse generalmente a los 25 años, aunque hay variabilidad en algunas pacientes en particular. Las mujeres de tu edad habéis recibido la vacuna frente al HPV (virus del papiloma humano) y esto constituye una enorme protección frente al cáncer de cervix. Hoy en día se recomienda revisión ginecológica cada tres años siempre que tengamos tres revisiones anuales previas negativas. 

David: ¿Cuál es el criterio para que la reconstrucción mamaria sea en la misma cirugía de extirpación de la mama? ¿Es mejor que sea en la misma operación o que se haga otra intervención más adelante?

Respuesta del doctor: La reconstrucción mamaria y simetrización contralateral son parte integral del mismo tratamiento oncológico de la paciente. Debe ofrecerse siempre de forma habitual la información y técnicas disponibles en cada unidad de mama y deben ser realizadas de forma inmediata como primera opción. Sin embargo hay casos en que no es posible su realización inmediata y deben considerarse de forma diferida. Cuando se sospeche la aplicación de radioterapia posterior y no queramos retrasos en la quimioterapia posterior se suele diferir su realización hasta que hayan finalizado los tratamientos oncológicos. Conviene decir que la forma más frecuente de reconstrucción es la colocación de un expansor en la mama extirpada y realizar una reducción de la mama contralateral para su simetrización. Esta forma de reconstrucción obliga a una segunda intervención diferida, para recambiar el expansor por una prótesis de silicona definitiva. En respuesta a tu pregunta David, el criterio para la reconstrucción inmediata es que no haya una contraindicación a la misma, porque siempre se debe realizar. En la mayoría de las ocasiones precisaremos una segunda intervención para lograr el mejor resultado cosmético. 

Mª José: Tengo 56 años y cada tres años me hago una mamografía por prevención, pero me resulta bastante doloroso. ¿No hay otro método, aunque sea por la sanidad privada y haya que pagarlo aparte?

Respuesta del doctor: Hola María José. La única técnica validada para el cribado del cáncer de mama, es decir, para su detección precoz como forma de disminuir la mortalidad por dicha enfermedad en una población es la realización de mamografías. La técnica ha mejorado mucho en los últimos años y nada tienen que ver los antiguos mamógrafos analógicos con las actuales mamografías con tomosíntesis y ello contribuye a hacer la exploración más cómoda y con mejor resolución. Te recomendaría realizar la prueba posteriormente o durante la menstruación, tomar una hora antes un antiinflamatorio y comentar al técnico o técnica que realice la exploración la sensibilidad de tus senos,a fin que ponga más cuidado en su ejecución. La ecografía no es un método de detección por sí solo, aunque supone una técnica complementaria de la mamografía que mejora sus resultados. Por otro lado, María José, debes saber que la periodicidad de las mamografías a tu edad se recomienda que sea anual, por lo que hacerla cada tres años como me comentas no constituye una mejora de tu prevención de la enfermedad. 

Lucía: ¿En qué porcentaje el cáncer es algo hereditario? En mi familia ha habido varios casos, tanto de mama como de otros tipos (garganta, pulmón e hígado). ¿Qué probabilidades hay de que pueda desarrollar cáncer de mama? ¿Se puede hacer alguna prueba para saberlo?

Respuesta del doctor: Hola Lucía. El carcinoma heredofamiliar de mama apenas supone el 5% de los casos anuales. Sin embargo tiene mucho impacto sobre la familia y el entorno de la paciente. En general, se debe realizar una consulta de consejo genético y realizar un árbol genealógico de los procesos oncológicos de la familia para valorar la realización de una prueba de estudio genético específica. Si bien están disponibles test genéticos para el estudio de mutaciones en cualquier mujer u hombre, estos no son recomendados para la población sana y se reservan en general para pacientes enfermas que cumplan criterios de sospecha de carcinoma de mama heredofamiliar. En tu caso, Lucía, y ante la incidencia también de otros tipos de cáncer en tu familia te recomendaría acudir a una unidad de mama o consulta de consejo genético para evaluar tu caso en particular. En cuanto a las pruebas para saberlo, consisten en análisis de sangre para detectar mutaciones en genes que impliquen aumento de riesgo para carcinoma de mama y otros tumores. Los más conocidos son los genes BRCA1 y BRCA2, aunque en ocasiones consideramos la realización de paneles genéticos completos, con otros genes menos frecuentes si los antecedentes familiares nos orientan a ello. 

Carlos: ¿La combinación quimioterapia, trastuzumad y terapia hormonal es la adecuada? ¿Qué pronóstico tiene este tipo de cáncer de mama? ¿Puede detectarse a través de análisis de sangre u otra pruebas, la presencia de células cancerígenas o solo cuando ya se ha desarrollado el tumor?

Respuesta del doctor: Buenos días, Carlos. Por la pregunta deduzco que estas hablando de un carcinoma de mama con receptores hormonales positivos y sobrexpresión del gen HER2. En estos tumores, es obligado el tratamiento sistémico con quimioterapia, trastuzumad y terapia hormonal. El pronóstico de este tipo de tumores clásicamente era peor con respecto a los carcinomas que no sobreexpresan el gen HER2. No obstante, la aplicación de trastuzumad ha reducido su peor pronóstico. En general, estos tumores siempre deben ser tratados con quimioterapia con comitante al trastuzumad y posteriormente terapia hormonal durante cinco años. Actualmente, en determinados casos, se utiliza un doble bloqueo con trastuzumad y pertuzumad con mejores resultados. En lo que respecta a detectar un cáncer con un análisis de cáncer, estamos aun lejos de esa realidad. Los avances en la llamada biopsia líquida o detección de ADN mutados en células de sangre son muy esperanzadores para muchos tipos de tumor, pero aún no han demostrado mejoras en la detección precoz en el cáncer de mama.