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La epidemia del fentanilo y la lucha por ponerle coto en Aragón ante el riesgo de abuso: "La adicción se inicia en el sistema"

El aumento exponencial del uso de este analgésico más allá de las indicaciones autorizadas ha llevado a Sanidad a querer limitarlo en pacientes no oncológicos, por los potenciales efectos adversos que genera. 

Los opioides, como el fentanilo -el más consumido en España-, necesitan una doble receta para ser dispensados en las oficinas de farmacia.
Los opioides, como el fentanilo -el más consumido en España-, necesitan una doble receta para ser dispensados en las oficinas de farmacia.
N. L.

La expectativa (tanto del médico como del paciente) de eliminar totalmente el dolor ha llevado desde hace varios años a una escalada en el uso de diferentes fármacos a dosis cada vez más altas en Aragón y el resto de España. Este es el caso del fentanilo, un analgésico similar a la morfina, aunque 100 veces más potente, cuyo consumo ha aumentado de forma exponencial, más allá de las indicaciones autorizadas, lo que ha llevado a Sanidad a querer ponerle coto en pacientes no oncológicos por el riesgo de abuso y los problemas de adicción que genera. 

"Estamos ante una pandemia que empezó en Estados Unidos y preocupa ya a nivel local", asegura la farmacéutica aragonesa Ana Cristina Bandrés, coordinadora de la Unidad de uso racional del medicamento del departamento de Sanidad, y miembro de la comisión del Ministerio que elabora esta estrategia.  

A nivel nacional, el consumo de analgésicos opioides ha aumentado de forma general desde el año 2013 a 2019. Según el último informe de la Comisión Permanente de Farmacia, aprobado por el Consejo Interterritorial de Salud el pasado 22 de septiembre, el 15,2% de la población de 15 a 64 años (frente al 14,5% en la encuesta de la edición anterior) reconoció haber consumido analgésicos opioides con o sin receta en alguna ocasión. El consumo de estas sustancias está más extendido entre las mujeres que entre los hombres, aumentando en ambos grupos su prevalencia a medida que lo hace la edad. 

El anestesiólogo Javier Martínez Andreu, especialista de la Unidad del Dolor del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, explica que el dolor es más prevalente en el sexo femenino, lo cual explica que la mayoría de pacientes de este servicio sean mujeres. Por otro lado, cuanto más mayor, más probabilidad hay de tener dolor de origen degenerativo. "Existen riesgos diferentes en la administración de los fármacos, que pueden aletargar al paciente. En una persona mayor, que empieza a tener limitaciones, le puedes añadir otra limitación más, que tenga una caída por ejemplo porque pierda el equilibrio. El riesgo no es solo de poder provocar una adicción, sino también otros problemas por los efectos secundarios que generan", advierte este médico, que apunta también a otra cuestión que han visto en pacientes con tratamiento a largo plazo: la hiperalgesia. "Hay pacientes que no solo no tienen menos dolor, sino que al tomar opioides les aumenta. Lógicamente, en esos casos hay que iniciar la retirada del fármaco o cambiar por otro", detalla.

Los opioides más consumidos en Aragón

Los expertos señalan que de entre todos los opioides que se dispensan con receta en Aragón, el consumo que más preocupa es el del fentanilo. España es el octavo país del mundo en consumo de opioides y el tercero de esta sustancia. "Las dosis diarias de opioides definididas por mil habitantes (DHD) han pasado de 3,57 a 5,42, y lo que aumenta mucho es el consumo del fentanilo en las formas de liberación rápida, inhaladas o bucales, en las que el paciente encuentra el alivio muy rápido", detalla Bandrés. 

A este respecto, el informe del Ministerio de Sanidad recoge que existe una gran variabilidad en el uso de opioides entre las distintas CC. AA., de manera que el rango de DHD oscila entre 3,57 y 7,74 según la región. Galicia, la Comunidad Valenciana y Cantabria son las comunidades con mayor utilización de analgésicos opioides. Aragón, por su parte, se sitúa ligeramente por encima de la media nacional. "Si hablamos de consumos en envases, en 2020 se dispensaron en la Comunidad 253.906 envases de opioides, siendo el 56% de fentanilo, con un incrementro de un 2% respecto a 2019", apunta Bandrés.

Por edades, el número de prescripciones de opioides ha ido disminuyendo en mayores de 75 años sin diagnóstico de cáncer (en 2018 estaban en un 18%, en 2019 bajaron a un 5%; y en 2020 se mantuvieron), pero de forma general ha aumentado en pacientes con dolor crónico no oncológico, y más en mujeres que en hombres. "La evolución en la Comunidad es igual al resto de España. Hay todavía muchas alertas de la Agencia Española del Medicamento pidiendo controlar este tema", cuenta Bandrés, quien destaca la actuación del Gobierno autonómico en esta línea.

En 2019, un grupo de profesionales compuesto por médicos de familia, médicos de las unidades del dolor, farmacéuticos y psiquiatras aragoneses elaboró un 'Protocolo de uso de opioides en el dolor crónico no oncológico' que recoge recomendaciones para el uso adecuado y seguro de estos medicamentos. "Aragón, anticipándose un poco a esta situación, pues estaba ya sobrealerta, hizo formaciones antes de la pandemia para sensibilizar a los profesionales sobre este tema y trasladar el riesgo que supone el uso de estos tratamientos. Se dieron herramientas para detectar a pacientes que tienen más riesgo de abuso y un protocolo muy completo que va en línea de lo que publica el Ministerio en este momento y en el que hemos participado todas las CC. AA.", relata esta farmacéutica. 

El anestesiólogo Javier Martínez Andreu forma también parte de este grupo de trabajo, que aborda la controversia que hay en la utilidad a largo plazo de determinados fármacos. "Hay pacientes a los que les van muy bien, y dolores para los que es el tratamiento óptimo, lo que hay que evitar es darlo en casos para los que no sirven o evitar la adicción: el ir subiendo dosis en pacientes que no obtienen un beneficio", puntualiza este médico. 

A día de hoy, el opioide que más se usa en Aragón es el tramadol. Pero de los potentes, el que más se receta es el fentanilo en forma de parche (no de liberación rápida). Este último, el que más preocupa, es un fármaco que en principio surgió solo para pacientes con dolor por cáncer, que presentaban puntualmente episodios muy severos del dolor. "El problema es que, por su potencia, se comenzó a utilizar fuera de su indicación original en pacientes no oncológicos y ahí es donde hay que estar muy vigilantes por el riesgo de adicción", explica el anestesiólogo del Servet Javier Martínez Andreu, quien destaca que desde este verano el fentanilo de liberación rápida solo pueden darse con visado y a pacientes oncológicos. "En un paciente con cáncer ya pones en el visado que tiene un tumor y no hay ningún problema para darle el fármaco. Pero a todos los que no son oncológicos los deniegan, con lo que ya es prácticamente imposible que les puedas recetar este medicamento", apostilla este médico. 

La doble receta 

Pese al aumento exponencial de este tipo de opioides, disponer de ellos no es tarea fácil ni para el paciente ni para las oficinas de farmacia. "Para poder darlos tienen que venir siempre recetados, y es una doble receta: la de toda la vida más la del estupefaciente, que va siempre acompañada y se vigila mucho. Ahora con la receta electrónica basta con que esté incluido en la misma (no hacen falta las dos recetas)", indica Noemí Lobato, vocal del Colegio de Farmacéuticos de Zaragoza

"Es un medicamento que está muy controlado y choca mucho pasar de ver una receta al mes a verla de forma semanal"

En la provincia, según datos del COFZ, está aumentando mucho la venta de fentanilos y, en concreto, la de aquellos que se dispensan en parche. "Se suelen vender más en este formato, porque cuando te lo tomas en formas de liberación ultrarápida (transmucosa) tienes un pico muy pronto, pero enseguida deja de hacer efecto. En parches la dosis suele durar tres días, y va poco a poco haciendo efecto. A los tres días te lo quitas y te pones otro. Es una manera de quitar el dolor, pero más controlada porque no puedes estar tomándote una pastilla cada poco tiempo", advierte esta boticaria. 

El perfil del paciente que accede a este tipo de medicamentos con receta también ha cambiado en los últimos años. Hasta ahora, puntualiza, eran solo pacientes con cáncer (terminales incluso) que cuando tienen tanto dolor se les prescribía estos analgésicos bastante más fuertes. "Estamos viendo que ahora se están recetando a pacientes con dolores neuropáticos como fibromialgias o dolores crónicos; dolores que vienen del sistema nervioso central, como la neuralgia del trigémino -que es un dolor muy fuerte en el oído y en el ojo-, y en dolores muy fuertes de espalda o ciáticaAntes igual sacabas un fármaco de este estilo una vez al mes o cada dos meses y ahora es casi todas las semanas. Es un medicamento que está muy controlado y choca mucho pasar de ver una receta al mes a verla de forma semanal", confiesa esta farmacéutica.

¿Hay más dolor o se prescribe más de lo que debería?

Pese al aumento de preinscripciones de este tipo de fármacos, ambas profesionales coinciden en que no parece que haya patologías que causen más dolor. "Lo que ocurre es que estamos más sensibilizados y buscamos opciones terapéuticas en las que a veces no se valora justamente el riesgo. Es verdad que en el dolor oncológico, que desgraciadamente suele ser a corto plazo, estos medicamentos tienen un papel destacado. El problema es cuando se prescribe en lesiones de trauma en las que hay que tomarlo de forma continua, es cuando empieza el riesgo de adicción. Es ahí donde hay que ofrecer al paciente otras alternativas", defiende Lobato, quien apunta que el dolor crónico figura en la actualidad entre los cinco problemas de salud más frecuentes en España.

"El problema del dolor es que han vendido que tenemos unos fármacos maravillosos que te los tomas y no vas a sufrir, pero solo con el fármaco no se consigue. La pastilla mágica para calmar todos los dolores no existe"

En concreto, en la Unidad del Dolor del Hospital Miguel Servet de Zaragoza ven alrededor de 1.100 pacientes nuevos al año, y la mayoría (un 80%) tienen tratamiento con opioides, "salvo casos con dolor neuropático muy concreto, para el que los opioides no sirven y no se ponen", aclara Martínez Andreu, quien menciona varios problemas que encuentran al hacer seguimiento de este tipo de casos. Uno de ellos son las demoras. En primeras visitas, los pacientes oncológicos suelen verse en la misma semana, pero los no oncológicos afrontan esperas de dos meses y medio. "Antes de la pandemia estábamos un poco mejor, pero ahora se ha ralentizado. Hacer un seguimiento exhaustivo es muy difícil cuando tenemos que dar las revisiones cada varios meses. Hay que aumentar la coordinación entre la especializada y la primaria", defiende este especialista, que apunta a otro problema que ven en las consultas y que a simple vista parece más una cuestión sociológica. "La gente tiene una frustración ante el dolor tremenda, y ahora la tolerancia es mínima. Le estamos vendiendo a la sociedad que todos los dolores son evitables y lamentablemente hay dolores para los que no tenemos tratamientos efectivos. El problema del dolor es que han vendido que tenemos unos fármacos maravillosos que te los tomas y no vas a sufrir, y solo con el fármaco no se consigue. Hace falta rehabilitación, conductas de afrontación hacia el dolor, apoyo psicológico para tener ese dolor controlado y que te permita hacer vida normal. La pastilla mágica para calmar todos los dolores no existe", afirma este especialista.

Para Ana Cristina Bandrés, quien coordina en Aragón la estrategia de uso racional de medicamentos, este aumento en el consumo de fentanilo y otros opioides derivados de la morfina y el opio se refleja en que "todos las personas queremos cada vez más una vida con mayor calidad", y ciertas formas de administración (la nasal y la bucal) son "muy fáciles" de tomar, lo que hace que los pacientes se hagan más adictos a ellas por ese "alivio rápido" que proporcionan. 

El plan de Aragón para delimitar el uso de estos fármacos

En Aragón, la estrategia diseñada por la Unidad de uso racional del medicamento aborda los aspectos a contemplar antes de iniciar el tratamiento (evaluar el dolor y el riesgo del paciente al potencial uso indebido, abuso y adicción a opioides), selección del fármaco y seguimiento hasta la retirada. También contempla la detección de abusos y cómo tratarlos, y herramientas para informar al paciente de los riesgos de uso no adecuado, especialmente a los ancianos, que presentan una elevada prevalencia de dolor y mayor presencia de patologías que pueden provocarlo, pero por su edad y enfermedades hacen que se deba ser "especialmente cuidadoso" a la hora de instaurar un tratamiento con opioides.

"Hasta ahora se trataban más las adicciones a las drogas ilegales, pero ahora tenemos un problema con este tipo de fármacos"

"El plan contempla que hay que hacer una adecuada prescripción hasta que una vez tengamos pacientes con esas prescripciones haya herramientas para detectar ese abuso, y una vez detectado el abuso se derivan a las Unidades de Atención y Seguimiento de Adicciones (UASA), que son especialistas en tratar estos problemas. Al paciente hay que quitarle la adicción y tratarle con otra alternativa terapéutica si el dolor persiste", defiende esta experta, que destaca un cambio importante que se está viendo en estas unidades. 

"Hasta ahora se trataban más las adicciones a las sustancias ilegales, pero ahora tenemos un problema con este tipo de drogas que no dejan de ser legales; la adicción se inicia en el sistema", afirma Bandrés.

Para su compañera de profesión, Noemí Lobato, esta estrategia nacional que quiere poner coto al uso de opioides es una medida muy "positiva", porque se trata de medicamentos que hay que tener muy controlados por todos los riesgos que conlleva tomarlos. "Los estupefacientes tienen un registro bastante meticuloso y cada dispensación se vigila y no se puede hacer sin receta. Son medicaciones que hay que tener muy controladas por si te entran a robar, que no se lleven este tipo de fármacos, y que tampoco se vendan por error porque son muy peligrosos", advierte esta profesional en relación al riesgo de adicción y efectos adversos que provocan. 

Lobato hace hincapié en que estos analgésicos no se pueden dejar drásticamente, sino "con la pauta del médico, como cualquier droga", y vería con buenos ojos que se hicieran campañas de televisión -como las hay de la vacunación contra la gripe o la covid- para sensibilizar y ayudar a estas personas a dejarlo.

"El problema de estos fármacos es que generan mucha tolerancia, cada vez hacen menos efecto y se necesitan dosis mayores, y cuando les falta les provoca desde náuseas, mareos y vómitos a irritabilidad, arritmias y otros síntomas de abstinencia. Aquí en España quizás no se vea tanto, pero en Estados Unidos es una barbaridad cómo están con este tipo de medicamentos. Aparecen casos en películas, en las que  están enganchados al analgésico porque tuvieron un accidente, les recetaron un opioide fuerte para el dolor y no lo pueden dejar. Eso está pasando fuera de la ficción, y se vuelven drogadictos directamente. En España y Europa existe una preocupación, y por eso el desarrollo del plan para ponerle freno. No creo que todo el mundo sepa hasta qué punto es peligroso tomarlos", concluye esta farmacéutica. 

El reto de ponerles coto: más formación, coordinación y seguimiento

Para no demonizarlos, puesto que existen casos en los que el tratamiento con opiáceos es efectivo, el doctor Martínez Andreu hace hincapié en el esfuerzo formativo que Aragón está realizando para formar a los profesionales que tratan a pacientes con dolor, pero no con cáncer. "En el plan se habla de las dosis que consideramos más o menos seguras, cuáles son las dosis que tienen que poner en alerta a los facultativas y aquellas que en un tratamiento habitual no se deberían alcanzar. Hablamos también de los riesgos de adicción: qué es lo que hay que hacer cuando sospechas que ha aparecido, y dónde tienen que derivarlos, y también damos instrucciones con el fentanilo de liberación rápida, que tiene mayor riesgo de desarrollar problemas", añade este especialista, quien declara que ya no se receta fuera del dolor oncológico. "Ahora ya se han establecido mecanismos de control más estrictos, y una de las medidas es esa. Las formas de fentanilo de liberación rápida (nasal y bucal) están indicadas solo en pacientes oncológicos y desde Julio solo se pueden dispensar en estos casos. Las continuaciones en pacientes que lo llevaban antes también se mantienen, pero para todos los nuevos que no sean oncológicos se ha restringido su uso porque estaba muy alto y descontrolado y estas formas causan mucha adicción", reitera Bandrés.

A la hora de prescribir estos medicamentos, otro de los problemas que encuentran en la Unidad del Dolor es llegar a un acuerdo con los pacientes de "qué alivio del dolor" se quiere tener para llevar una vida más o menos normal. "Buscar el 100% es imposible, y no se consigue solo con tratamiento farmacológico. La atención tiene que ser multidisciplinar, de manera que el paciente tome la dosis más baja que le aporte el máximo beneficio con los mínimos riesgos", explica este experto. 

A su juicio, otro hándicap que encuentran a la hora de tratar esta patología es la "escasa formación" que se da en las facultades, a pesar de que el dolor es el síntoma más frecuente por el que se va al médico, subraya Martínez. 

"Eso es un problema que hay que abordar, y es de los principales. Hay que saber que el dolor se trata de manera multidisciplinar, con muchas personas y muchos tratamientos, no solo los farmacológicos. Aquí hay pacientes que necesitan muchos recursos, acondicionamiento físico, rehabilitación... Ahora estamos en camino de formar esas unidades multidisciplinares para optimizar el tratamiento, pero eso es difícil y lleva tiempo. Lo ideal sería proporcionárselos todos de una manera más o menos reglada al paciente, no que tarde mucho tiempo entre uno y otro", sentencia este especialista. 

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