Delirium, un cuadro frecuente
Los casos de ‘delirium’ son efectivamente muy frecuentes en entornos hospitalarios, aproximadamente un 30% en pacientes mayores de 65 años en revisiones de la bibliografía publicada; y el influyente ‘Lancet’ ha recomendado mejorar la formación de los médicos, y también instruir al público sobre su importancia.
No son bien conocidos, y un caso clínico típico puede ayudar a esos efectos.
"Un varón de 80 años, con buena salud previa, ingresado antes de la epidemia del covid en la planta de Medicina Interna de un hospital zaragozano, con diagnóstico de neumonía, comenzó a agitarse a primera hora de la noche, dos días tras su ingreso. Su esposa llamó asustada a las enfermeras y, entre lloros, les dijo que empezó a encontrarlo “raro” al anochecer, que le parecía “un poco despistado”; “pero es que ahora lo veo como loco, no hila bien las ideas… y lo veo fuera de sí, fíjese que dice que lo quieren matar aquí y que yo soy cómplice… este hombre que ha sido tan cabal y tan sensato… ahora se va de la cabeza…”.
Las enfermeras trataron de calmar al paciente, pero cada vez estaba más inquieto, asustado y agitado; se arrancaba el gotero, no atendía a razones e intentaba bajarse de la cama y escapar. Decidieron entonces llamar al psiquiatra de guardia, quien constató que el paciente no tenía ningún antecedente psiquiátrico; había mantenido con buena adaptación un importante cargo como funcionario; su familia actual estaba bien estructurada, con tres hijos sanos y varios nietos, y no había problemas relevantes en su entorno social. En el examen se le observó sudoroso y desaliñado, como su cama; su temperatura era de 39°, y algo elevada su tensión arterial, con taquicardia que al menos en parte podían deberse a su creciente agitación psíquica y motora".
El diagnóstico psiquiátrico era sencillo, un cuadro clínico típico de delirium que cumple los criterios diagnósticos de la OMS: a) comienzo agudo e inesperado; b) alteración del nivel de consciencia (el paciente estaba obnubilado, confuso); c) trastorno de la cognición, con deterioro de la memoria (ni sabía cómo había llegado al hospital) y con desorientación profunda (no sabía el día, ni la hora, ni el lugar donde estaba); d) alteraciones psicomotrices (agitación); e) muy habitual empeoramiento vespertino o nocturno, como en este caso; f) frecuentes ideas delirantes, como en este paciente, convencido de que lo querían matar; a menudo con alucinaciones visuales que pueden ser terroríficas, pero que no se daban en este caso; g) y presencia objetivable de una enfermedad médica complicada, en este caso la neumonía.
Aunque los síntomas más visibles pueden ser psiquiátricos, como en este caso clínico, se deben a una causa médica, que produce profundas, aunque pasajeras alteraciones fisiopatológicas en la neurotransmisión cerebral, con predominancia de la alteración dopaminérgica. El delirium es difícil de prever. Es más frecuente entre los varones, y los principales factores de riesgo son las enfermedades médico-quirúrgicas complicadas y la edad avanzada; también el padecer una demencia previa, que no existía en este caso.
Es crítica la atención temprana en estos pacientes, pues la mortalidad es de un aproximado 10% en el episodio agudo, debida a la enfermedad médica subyacente. Por el contrario, si se supera el estado agudo suele haber un restablecimiento total, aunque la investigación reciente señala que, en los mayores, en algunos casos, tras el delirium se desarrolla un deterioro cognitivo no reversible.
Resulta imprescindible actuar con serenidad en los casos de delirium, a pesar del dramatismo de la situación. Los equipos de Psiquiatría Psicosomática en hospitales como los aragoneses tienen amplia experiencia en abordar con éxito los cuadros agudos, en colaboración con los equipos médico-quirúrgicos. De inmediato hay que intentar controlar la agitación, que puede empeorar el problema clínico. Hay que tratar de tranquilizar al paciente con delicadeza y ganar su colaboración, pero puede ser necesaria la medicación sedante a pesar de los riesgos de efectos adversos. Hay que valorar además la descompensación del estado físico del enfermo, que puede requerir nuevos esfuerzos diagnósticos y el tratamiento adecuado. Y la familia tiene que ser también cariñosamente informada y tranquilizada en lo posible: con las limitaciones pronósticas apuntadas, a pesar de la potencial gravedad, si se logra controlar la enfermedad médica subyacente no deben quedar secuelas psíquicas.
